국제사회보장리뷰Global Social Security Review

가. 시나리오 설정

의료·개호비 장기추계에서는 2015년도, 2020년도, 2025년도 의료·개호비를 추계한다. 2015년도, 2020년도, 2025년도 추계에서는 국립사회보장·인구문제연구소 ‘장래추계인구’(2006년 12월)의 출생고위·사망중위 가정을 기초로 한 성별, 연령층별 이용자 수를 사용한다. 이에 현재의 성별, 연령층별 서비스 이용 상황을 장래에 그대로 반영한 시나리오를 ‘현황(현재 상황) 반영 시나리오’라 하며, 일정한 개혁이 시행될 것이라 가정하고 서비스 이용 상황 및 단가 등을 바꾼 시나리오를 ‘개혁 반영 시나리오’라 설정한다.

이러한 시나리오 추정 시 단가가 경제규모^{(Gross Domestic Product: GDP)} 및 물가 수준 변동과 상관없이 변한다고 가정하면 변동 요인을 알기 어렵게 된다. 따라서 경제 규모 및 물가 수준 변동이 없을 때의 단가로 추계된 비용이 ‘정태^(靜態)가격비용’이다. 단, 후술함과 같이 경제 규모 및 물가 수준이 변동하기 때문에 ‘정태가격비용’에 경제 규모 및 물가 수준 변동을 나타내는 지수를 곱하여 ‘장래비용 명목액’을 추계한다.

‘현황 반영 시나리오’에서 각종 의료·개호서비스에 따른 성별, 연령층별 단가는 기본적으로 변하지 않는다고 가정한다. 단지 성별, 연령층별 인구 변동만 요인으로 작용하여 의료 및 개호비가 변하는 것으로 가정한다.6) 개혁 반영 시나리오에서는 사회보장·조세제도 개혁의 흐름에 따라 다음과 같은 개혁이 시행된다고 가정한다. 의료에서 보면 일반병상에 급성기, 아급성기, 회복기 등으로 병세를 나누어 의료자원을 집중 투입하되 아급성기 및 회복기 재활에는 상황에 맞는 적절한 시설 및 인원을 갖추고 개호에는 거주형 서비스, 재택의료·개호서비스의 확충 등을 포함시킨다.

본고에서는 지면의 제약으로 개호에 관해서만 상세히 언급할 것이다. 의료에 관해서는 土居(2014a)가 상세히 서술한 내용을 참고할 수 있다. 본고의 의료비 장래추계는 일반병상을 고도급성기, 일반급성기, 아급성기·회복기 재활 등으로 나누고 각 단계 환자 수를 전체의 20%, 50%, 30%로 가정한다. 그리고 의료와 개호를 연계함에 따라 의료 개혁이 개호에 영향을 미친다는 가정하에 장래추계가 시행된다. 본고에서는 의료와 관련해 개호의 비용추계 부분만 다루는 것으로 한다.

나. 현황 반영 시나리오

현황 반영 시나리오에서 개호서비스 단가는 2절에 설명한 기능별 요개호도별의 수급자 1인당 월 단가가 2011년에서 변하지 않는 것으로 가정하고 있다. 단, 인구 변동에 따라 기능별 요개호도별 수급자 수가 변하므로 이에 따라 기능별 비용 규모도 변하며(<표 2> 참조) 현황 반영 시나리오는 이 점을 보완해 가고 있다. 2015, 2020, 2025년도에서 재가형을 제외한 기능에 따른 연령층별, 요개호도별 평균 이용자 수 대비 인구비율은 약간 보완하여7) 2012년도 연령층별, 요개호도별 월평균 이용자 수 대비 인구비율을 사용한다. 그리고 2015, 2020, 2025년도 ‘장래추계인구’(2006년 12월, 출생고위·사망중위)의 성별, 연령층별 인구에 재가형을 제외한 기능에 따른 연령층별, 요개호도별 월평균 이용자 수 대비 인구비율을 곱하면 재가형을 제외한 기능에 따른 연령층별 요개호도별 월평균 이용자 수를 구할 수 있다.

재가형 서비스에 관해서는 다음과 같이 추계한다. 2015, 2020, 2025년도 성별, 연령층별 요개호도별 요개호자 수 대비 인구비율과 남녀합계 연령층별, 요개호도별 재가형 서비스 대상자 수에 대한 이용자 수의 비율은 2010년도 비율과 동일하다고 가정한다. 그리고 2015, 2020, 2025년도 장래추계인구(2006년 12월, 출생고위·사망중위)의 성별, 연령층별 인구에 성별, 연령층별, 요개호도별 요개호자 수 대비 인구비율을 곱하면 연도별로 성별, 연령층별, 요개호도별 요개호자 수가 나온다. 연령층별, 요개호도별 남녀 합계 요개호자 수에서 앞서 구한 재가형을 제외한 모든 기능에 따른 연령층별, 요개호도별 월평균 이용자 수를 빼면 연도별로 연령층별, 요개호도별 재택 대상자 수가 구해진다. 이 재택 대상자 수에 연령층별, 요개호도별의 남녀 합계 재가형 서비스 대상자 수 대비 이용자 수의 비율을 곱하면 연도별 남녀 합계 재가형 이용자 수가 구해진다.

이렇게 하면 현황 반영 시나리오에서 2015, 2020, 2025년도의 모든 기능에 따른 연령층별, 요개호도별 월평균 이용자 수 추계가 가능하다. 이것은 <표 2>에서 현황 반영 시나리오의 2015, 2020, 2025년도 이용자 수란에 표기하고 있다. <표 2>에 표시된 개호서비스 단가는 2절에서 설명한 2011년도 단가 추계 방법과 동일하게 기능별로 모든 요개호도 비용 총액을 이용자 수로 나눈 뒤 12로 나눈 값을 표기한다. <표 2>에서는 의료·개호에 관한 장기추계에 표기된 의료 이용자 수와 단가도 아울러 표기했다.

다. 개혁 반영 시나리오 – 개호보험제도 내의 개혁

본 절에서는 ‘개혁 반영 시나리오’의 추계에 관해 서술하고자 한다. 우선 위에서 서술한 ‘현황 반영 시나리오’에 관한 기능에 따른 단가에 2009년도 시행된 개호직원 처우 개선의 영향을 추가한다. 이것은 개호 직원의 임금이 2009년부터 월 4만 엔이 될 때까지 인상함에 따라(2009년도에 장기요양 수가 개정으로 이미 9000엔이 올라 나머지 3만 1000엔만 인상) 3만 1000엔을 개호직원 수(2010년 10월 실적의 상근환산인 수로 계산)에 곱한 뒤 수급자 수로 나눈 수급자 1인당 액수를 기능별 단가에 가산한 것이다. 시설에 관해서는 중중도^(中重度)8) 요개호자에게 유닛케어가 보급되는 영향을 추가한다. 단, 장기요양 수가는 유닛 여부에 따라 거의 차이가 없으나 기준 비용과 보충 급여액은 다르기 때문에 본 추계에서는 보충급여가 증가한다고 예상한다.

따라서 이용 부담 단계별 서비스에 어느 정도의 추가 급여 수급자가 있는지를 추산하는데 우선 ‘개호보험 사업 상황보고’에 있는 이용 부담 단계별 식비·주거비의 부담 한도액 인정 건수를 보충급여 수급자로 본다. 그리고 각 서비스에서 개호서비스 전체 수급자 수에서 제1~3단계의 (보충급여) 수급자 수를 뺀 수를 제4단계 이상 수급자 수로 본다.9) 그 다음 개호노인 복지시설과 개호노인 보건시설에 관한 수급자 전체 대비 각 단계 수급자 수의 구성 비율을 구한다. 유닛화에 따른 보충급여 증가액에 이 구성 비율을 곱하고 이것의 모든 이용 부담 단계의 합계를 구하면 각 서비스 종류에서의 1인당 보충급여 증가액 즉, 1일 단위 금액이 된다. 이 금액에 365를 곱해 12로 나누면 1인당 보충급여 증가액인 월 단위 금액이 구해진다. 단, 이것은 유닛화한 경우의 증가액으로 얼마나 유닛화가 진행되었는지는 추계하고 있지 않다.

따라서 유닛화 진행 정도를 추계할 때 개혁 반영 시나리오의 경우, 개호노인 복지시설에서는 2015년도까지 70%, 개호노인 보건시설에서는 같은 연도까지 30%, 2020년도까지 50% 유닛화하는 것으로 가정한다(이후 이 비율은 일정하게 한다). 실제 유닛화 진행 정도는 ‘개호급여비 실태조사’의 각 서비스 내용별 개호서비스 횟수·일수·건수에 관한 2010년 10월분 실적치를 통해 알 수 있으며 이것을 2011년 값으로 한다. 이 실적치로 개호노인 복지시설과 개호노인 보건시설에서의 각 유닛형과 그 외 건수로부터 유닛형의 구성 비율을 구할 수 있다. 그리고 개혁 반영 시나리오로 가정한 2015년 비율과 2011년 값의 괴리는 유닛화에 따른 보충급여 증가 비율로 보고 앞서 구한 월액의 1인당 보충급여 증가액을 곱해 1인당 평균 월액 보충급여 증가액을 추산한다. 이 1인당 평균 월액 보충급여 증가액을 기능에 따라 단가에 가산하여 유닛화의 영향을 반영한다.

그러고 나서 시설로부터 재가형 서비스로 이동하는 영향을 다음과 같이 반영한다. 개혁 반영 시나리오에서 요개호도별, 가구 유형별 시설형 이용자 수를 추계하고 현황 반영 시나리오와 비교해 요양 3등급 이상의 시설형 이용 비율(요개호자에 대한 시설형 이용자 수 비율)이 2025년도까지 5% 낮아지는 것으로 가정한다. 마찬가지로 요양 2등급에서는 2025년도까지 10% 낮아지는 것으로 가정하고 요양 1등급은 2015년도 이후 시설형을 이용하지 않는 것으로 가정한다.10)

그러나 이 가정을 반영시키기 전에, 현황 반영 시나리오에 입각하여 시설 입소자 수를 가구 유형별로 추계하는 것이 필요하며,11) 이를 기초로 성별, 연령층별로 각 가구 유형에 속한 인구가 차지하는 구성 비율을 구할 수 있다. 또한 앞서 2015, 2020, 2025년도에 얻어진 성별, 연령층별, 요개호도별 요개호자 수에 성별, 연령층별, 가구 유형별 구성 비율을 곱하면 성별, 연령층별, 가구 유형별, 요개호도별 개호인정자 수가 구해진다(여기서 모든 요개호도에서의 각 가구 유형별 구성 비율은 동일하다고 가정한다). 그리고 이 개호인정자 수를 남녀 합계 및 전 연령대급 합계를 통해 가구 유형별 요개호도별로 집계한다.

3-나. 현황반영시나리오에서는 현황 반영 시나리오하에서 2015, 2020, 2025년도의 전 가구 시설형 이용자 수를 요개호도별로 추계한다. 이 시설형 이용자 수에서 구한 요개호구분별 개호인정자 수의 전 가구 유형별 합계를 빼면 요개호구분별 시설형 이용자 수 외 전 가구 유형 합계 인구가 구해진다. 이것을 기반으로 시설형 이용자 외 가구 유형별 인구를 다음과 같이 구한다. 시설형 이용자 외 가구 유형별 요개호자 수가 전 요개호자 수에서 차지하는 비율은 후생노동성 ‘국민생활 기초조사(개호표)’를 기반으로 산정한다. 국민생활 기초조사(개호표)는 2004년과 2007년 조사에서 요개호도별 가구 유형별 요개호자 수가 모든 요개호자 수에서 차지하는 비율을 나타내고 있다. 단, 개호표는 집계 객체 수가 적고 빈도가 낮은 객체(1인 가구의 중중도 요개호자)는 조사 대상의 해당 여부가 임의로 좌우되고 있어 조사에 따라 수치가 크게 변하기 쉬운 불안정성을 지니고 있다. 따라서 이 비율은 2004년 조사와 2007년 조사의 평균을 적용한다. 이 비율에 앞서 요개호구분별 시설형 이용자 외 요개호자 수(모든 가구 유형 합계)를 곱하면 가구 유형별, 요개호도별 시설형 이용자 외 요개호자 수가 구해진다. 그리고 가구 유형별, 요개호도별 요개호자 수에서 시설형 이용자 수 외 요개호자 수를 빼면 시설형 이용자 수가 구해진다. 가구 유형별, 요개호도별 요개호자 수에서 차지하는 비율을 시설형 이용 비율로 하여 가구 유형별, 요개호도별로 구한다. 이것이 현황 반영 시나리오를 기반으로 한 가구 유형별, 요개호도별 시설형 이용 비율이다.

시설 이용자 수가 추계된 후에는 앞서 언급한 개혁 반영 시나리오의 시설에서 재가 개호로 이동하는 경우를 가정하고 이를 기초로 반영한다. 먼저 요양 1등급에서는 2015년도 이후 시설형 이용 비율을 0%로 한다. 요양 2등급에서는 2011년도부터 2025년도에 걸쳐 시설형 이용 비율을 10% 줄여야 하며 2015년도, 2020년도, 2025년도 시설형 이용 비율은 선형보간^{(線形補間)}적으로 낮추어 가구 유형별로 설정한다(단, 앞서 추계한 2015년도 시설형 이용 비율이 10% 이하인 것은 0%로 한다). 요양 3등급 이상에서는 2011년도부터 2025년도에 걸쳐 시설형 이용 비율을 5% 줄여야 하며 2015년도와 2020년도, 2025년도의 시설형 이용 비율은 선형보간적으로 낮추어 가구 유형별로 설정한다. 최종적으로 시설형 이용 비율은 2025년도의 개혁 반영 시나리오 값이 현황 반영 시나리오로 가정된 것에 비해 요양 2등급에서 10%, 요양 3등급 이상에서는 5% 낮아진다. 이 시설형 이용 비율을 각 연도의 가구 유형별, 요개호도별 요개호자 수에 곱하면 개혁 반영 시나리오의 각 연도 가구 유형별, 요개호도별 시설형 이용자 수가 구해진다. 이렇게 구해진 가구 유형별 합계의 요개호도별 시설형 이용자 수를, 현황 반영 시나리오의 요개호도별 노인요양시설, 노인보건시설(종래형), 노인보건시설(요양형)·개호요양 이용자 수가 차지하는 시설형 이용자 수(3기능 이용자 수 합계)의 비율로 안분하여 개혁 반영 시나리오의 기능별 이용자 수로 한다.

또한 개혁 반영 시나리오에는 치매 대응을 위한 그룹홈 확충 계획을 포함한다. 구체적으로는 ‘의료·개호비 장기추계’ 발표 시점과 가까운 2007~2009년도 그룹홈 이용자 수의 평균 증가율은 6.4%로, 2011년도 이후 매년 증가하고 있다고 가정한다. 이러한 증가율에 따른 이용자 수를 현황 반영 시나리오의 요개호도별 그룹홈 이용자 수가 개호도 합계에서 차지하는 비율로 안분하여 개혁 반영 시나리오의 요개호도별 그룹홈 이용자 수로 한다. 위의 그룹홈 이용자 수의 가정은 2007~2009년도 평균 증가율이 6.4%로, 지속적 증가를 보인다고 한정한 것이다. 여기서 그룹홈 이용자와 치매고령자(일상생활 자립도 2 이상의 고령자)의 상관관계를 확인하고자 한다. 일반적으로 시설형을 이용하는 치매 고령자는 그룹홈을 이용하지 않아 직접적으로 추계되지 않는다. 따라서 여기서는 후생노동성의 ‘개호서비스 시설·사업소 조사’에 나타나 있는 일상생활 자립도(치매 상황)별 개호보험 시설 입소자 수로 추계한다. 2006년도에 이루어진 ‘개호서비스 시설·사업소 조사’에서는 치매고령자 자립도 2 이상의 시설형 이용자 비율이 86.8%였다. 이 비율은 앞으로 일정하다고 가정한다. 의료·개호비 장기추계 발표 시점에 얻은 치매고령자 수 장래추계는 ‘고령자 개호연구회 보고서’(2003년 6월) 자료에서 가져온 것이다. 이 보고서에 따르면 2025년에는 치매고령자가 323만 명이 될 것으로 추산하고 있으며 이를 기초로 한 인원수 대비 그룹홈 이용자 수의 비율은 17.8%이다.

재가형 이용 비율은 시설로부터 재가 개호로 이동함에 따라 상승할 것으로 여겨진다. 여기서 개혁 반영 시나리오의 재가형 이용 비율은 변한다고 가정한다. 구분지급한도 기준액 이용 비율은 2011년도 이후부터 지원이 요구되는 1, 2등급에서 매년 1%, 요양 1~5등급에서는 2015년도까지 매년 1.5%, 2020년도까지 매년 2%, 2025년도까지 80% 상한으로 매년 2.5% 정도 상승하는 것으로 가정한다. 단 요양 4, 5등급의 홀몸고령자 및 시설형에서 재가형으로 이동한 이용자의 단가는 구분지급한도 기준액까지 올라갈 것으로 가정한다. 여기에 더해 개호직원의 처우 개선(임금상승)을 포함시켜야 하므로 이를 재가형 단가에 가산한다.

상기의 재가형 이용 비율을 재가형 1인당 비용액에 다음과 같이 반영한다. 먼저 개호급여비 실태조사(2010년 10월 심사분)의 개호서비스 수급자 수는 전체에서 노인요양시설, 노인보건시설(종래형), 노인보건시설(요양형)·개호요양, 특정시설, 그룹홈의 개호서비스 수급자 수를 뺀 수치를 재가형 개호서비스 수급자 수로 한다. 동일한 조사로 개호서비스 비용은 전체에서 시설형과 재가형 서비스 비용을 뺀 금액으로 한다. 재가형 개호서비스 비용과 동일한 조사에서 재가요양 관리지도와 재가개호 지원만을 별도로 ‘상한관리 외’라 하고 나머지를 ‘상한관리 내’라 한다. 상한관리 외 및 상한관리 내 재가형 서비스 비용을 각각의 재가형 서비스 수급자 수로 나누면 1인당 비용이 구해진다. 여기서 상한관리 외 1인당 비용은 앞서 언급한 이용 비율 상승의 대상 외로 본다. 따라서 개호급여비 실태조사(2010년 10월 심사분)의 실적치를 기초로 한 상한관리 외 1인당 비용액은 2025년까지 일정하다고 가정한다. 한편 상한관리 내 1인당 비용은 앞서 언급한 가정에 따라 2025년도까지 다음과 같이 추계한다. 먼저 개호급여비 실태조사(2010년 10월 심사분)로부터 재가서비스 평균 이용률의 값을 요개호도별로 얻는다.12) 이 평균 이용률을 재가형 이용 비율로 하고 2011년도도 동일하다고 가정한다. 그리고 연도별 각 요개호도에서 앞서의 가정대로 이용 비율 상승을 적용시켜 보완한 이용 비율을 요개호도별 구분지급한도 기준액에 곱해 산출한 금액을 상한관리 내 보정 1인당 비용액이라 한다. 이렇게 하여 구해진 상한관리 내 보정 1인당 비용과 상한관리 외 1인당 비용을 더한 금액에 개호직원 처우개선(임금상승)을 재가형 서비스에 가산한 금액을 재가형 보정단가로 한다. 앞서 산출한 요양 4, 5등급이며 1인가구에 속한 요개호자는 이 재가형 서비스를 이용한 것으로 가정하여 이용자 수에 가산한다.

개혁 반영 시나리오에서는 각종 예방 등으로 필연적 개호 리스크를 경감시켜 각종 개호서비스 이용자 수가 2011년도부터 2025년도까지 3% 감소하는 것으로 가정하고 그 영향을 반영한다.13) 이 같은 요인을 반영해 이용자 수와 단가, 그 이동 일수분^(日数分)의 곱을 합계로 나타낸 것이 <표 2>이다. 따라서 <표 2>는 정태가격하의 비용이며 이 비용에 다음과 같은 경제 규모 및 물가 수준의 변동을 나타내는 지수를 곱하여 장래의 비용 명목 금액을 추계한다. 먼저 경제 규모 및 물가 수준 변동은 내각부의 ‘경제재정 중장기추계’(2011년 1월)의 ‘신중^(慎重) 시나리오’의 명목 경제성장률과 임금상승률, 물가상승률에 기준한 2023년도까지의 경제 상황을 전제로 하고 있으며 2024년 이후는 2023년과 동일한 것으로 하였다. 그리고 개호비용은 임금상승률과 물가상승률이 65 : 35의 가중평균 비율로 변하는 것으로 하여 지수를 산출했다. 의료비용은 의료기술 고도화에 따른 증가율과 경제성장에 따른 개정^(改定) 요소 및 약·기기 등의 효율화에 따른 변화율의 합으로 계산된 증가율로서 정태가격이 변화하는 지수를 산출했다. 여기서 의료기술 고도화에 따른 증가율은 최근의 동향 등을 참고해 연 1.9%로 가정하고, 경제성장에 따른 개정 요소는 해당 연도 명목 경제성장률의 3분의 1로 가정하며, 약·기기 등의 효율화에 따른 변화율은 연 마이너스 0.1%로 가정한다. 이상을 근거로 한 지수를 <표 2>의 정태가격하에서의 비용에 곱하여 구한 2015년도와 2025년도의 명목금액을 <표 1>에 기록했다. 여기서 내각부 ‘경제재정 중장기추계’(2011년 1월)의 ‘신중 시나리오’에 기초하여 추계된 GDP도 아울러 표시한다.