국제사회보장리뷰Global Social Security Review

1. 들어가며

중국은 저출산·고령화의 영향으로 급격한 인구구조 변화를 겪고 있다. 고령화 속도는 2000년에 고령사회로 진입한 이후 더욱 가속화되는 추세이다(樊卫东, 2017, pp. 30-32). 2010년부터 2015년까지 중국의 고령화 속도는 세계 평균 고령화 속도의 약 2.5배에 달했으며, 이러한 추세는 최근까지도 지속되고 있다. 2016년 기준 중국의 60세 이상 인구는 2억 3100만 명으로 총인구의 16.7％를 차지했다. 2050년에는 60세 이상 인구가 4억 8000만 명에 달하고, 그중 80세 이상 초고령인구는 1억 명이 될 것으로 전망된다. 중국은 초고령화 시대를 앞두고 있다.

초고령화 시대에서는 노인 돌봄에서 가족과 국가의 책임이 더욱 가중된다. 중국 국가통계청 자료(2015)에 따르면, 최근 60세 이상 인구 중 70% 이상은 만성질환을 앓고 있으며, 일상생활 수행 능력을 상실한 노인 비율 역시 상대적으로 높은 것으로 나타났다. 고령인구의 증가에 따른 노인, 가족, 국가의 재정 부담이 크게 증가하는 가운데 오늘날 중국에서는 일상생활 수행 능력을 상실한 노인의 85% 정도는 주로 가족이 돌보고 있는 실정이다(China Health and Retirement Longitudinal Study, 2015). 노인의 경우 노화와 질병에 따른 의료비 지출이 젊은 층의 3배 정도인데, 오늘날 중국 노인의 총소득에서 가족의 소득 이전이 차지하는 비율은 37%나 된다(杨晓奇, 2017, p. 29).

그러나 최근 노인에 대한 가족의 역할이 점차 약화되고 있다. 급속한 도시화로 인구 이동이 심화되어 고령인구와 부양자 간 물리적 거리가 멀어지는 데다 여성의 대규모 노동시장 진출, 가족구조 변화, 가족 축소 등으로 더는 가족이 노부모의 부양을 책임지는 일이 어려워진 것이다. 거기에다 저출산으로 중국의 생산가능인구가 줄고 있다. 현재는 근로자 10명이 2명의 퇴직자를 부양하지만 2050년이 되면 10명의 근로자가 약 6.5명의 퇴직자를 부양하게 될 것이다(China Health and Retirement Longitudinal Study, 2015). 특히 ‘한 자녀 정책’ 제도하에 성장한 세대는 결혼한 부부 한 쌍이 각각의 노부모 두 사람씩, 총 네 사람에서 어떤 경우에는 부부 각각의 조부모 네 사람을 포함해 총 여덟 노인을 부양해야 하는 상황에 놓일 수도 있다.

급속한 고령화와 노동력 감소 문제를 해결하기 위해 중국 정부는 지난 30여 년간 유지해 온 ‘한 자녀 정책’을 2015년에 폐지하고 ‘두 자녀 정책’을 시행했다. 그러나 ‘두 자녀 정책’은 중국 내에서 큰 호응을 얻지 못해 신생아 출생률 증가에 큰 영향을 미치지 못할 것으로 예상된다(孙雨菲, 2017). 이러한 상황에서 무엇보다 일상생활 수행 능력을 상실한 노인에 대한 사회적 돌봄 정책이 더욱 시급해지면서 노인인구의 부양을 가족에서 사회로 이전하는 ‘부양의 사회화’가 최근 중국 내에서 중요 현안으로 부상했다.

2016년 5월 27일, 중국공산당중앙정치국^{(中共中央政治局)}이 개최한 ‘중국의 고령화 현황’ 대회에서 시진핑^(习近平) 주석은 고령인구 현황을 철저하게 데이터베이스로 구축할 것을 요구했고 고령인구 증가에 따른 대응책으로서 장기요양보험 제도의 시행을 강조했다. 2016년 6월 27일, 인력자원·사회보장부^{(人力资源与社会保障部)}는 장기요양보험 제도를 15곳의 도시에서 시범적으로 시행하기로 결정하고 각 지역의 인구구조 특성 및 경제발전 수준에 맞는 활성화 방안을 마련하여 이행하도록 지시했다.

2. 장기요양보험 제도 도입

부양의 사회화 요구가 증대하면서 1990년대 초부터 장기요양보험의 필요성이 본격적으로 대두되었다. 이에 선진국 모델을 연구하는 등 중국에 적합한 장기요양보험 제도를 탐색하기 시작하였다. 2012년부터는 상하이^(上海)시와 칭다오^(青岛)시를 비롯한 여러 지역에서 지역 특색에 맞는 장기요양보험 제도를 모색하고 시범사업을 시행하기 시작했고(赵斌, 陈曼莉, 2017), 2016년 ‘민정십삼오계획^{(民政十三五规划)}’에 따라 상하이시, 칭다오시, 창춘^(长春)시, 난퉁^(南通)시 등 15개 지역에서 시범적으로 장기요양보험을 시행하게 되었다.

이들 지역에서 시행한 장기요양보험 제도를 좀 더 구체적으로 살펴보기에 앞서 중국의 장기요양보험 제도를 이해하기 위해 먼저 중국의 사회보험 제도를 간략히 살펴볼 필요가 있다. 중국에서 보험 제도의 도입, 특히 연금 제도의 도입은 중국의 고령화보다는 시장 개혁과 밀접한 관련이 있다. 1980년대 이후 개혁·개방에 따라 국가 주도의 사회주의 경제체제에서 시장경제체제로 변화하면서 국유기업의 퇴직자가 더는 기업으로부터 혜택을 받지 못하게 되어 이들의 생계보장을 위한 사회보험 제도 개혁이 불가피해졌다. 이에 따라 중국은 공공부조 제도를 도입하고 연금과 의료보험 제도를 포함한 사회보험 체계를 구축했다. 국유기업 관리체제였던 연금과 의료보험은 개혁 이후 지방정부가 그 관리 및 운영을 맡게 되었으며, 보험료도 국유기업 전담 방식에서 기업과 근로자 분담 방식으로 바뀌었다. 그리고 확정급여 방식인 기초연금 및 의료보험의 사회적 풀^{(social pool)}과 확정기여 방식의 강제저축 제도인 개인계정으로 구성된 이원적 시스템^{(two-tier system)}이 도입되었다(郑秉文, 2013).

사회보험 체계를 바탕으로 도입된 장기요양보험 제도는 의료보험에 부속된 하위 보험 개념으로 작동한다. 장기요양보험 제도는 직장가입자와 지역가입자 두 체제로 운용되는데, 직장가입자는 강제저축 제도인 개인계정으로 가입하며 지역가입자는 확정급여 방식으로 가입한다. 장기요양보험도 사회보험 체계에 근거한 이원적 구조를 가진 것이다. 각 지역은 중앙의 지침을 기본으로 하되 지역의 인구 구조 특성과 경제발전 수준 등을 고려해 현재 구체적인 실행 방안을 구축하여 시범적으로 제도를 운용하고 있다. 현재 시범적으로 시행 중인 장기요양보험으로는 65세 이상 노인을 대상으로 시행하고 있는 상하이시 모델과 일상생활 수행 능력을 상실한 자에게 요양서비스를 제공하고 있는 칭다오시 모델, 난퉁시 모델 등이 있다. 이들 중국 내에서의 지역별 장기요양보험 모델은 의료보험에 부속된 사회보험 성격의 장기요양보험 제도를 기본적으로 도입하고 있지만 적용 대상이나 급여 내용, 전달 체계, 재원 조달 등에서는 각각 다른 방식으로 운용되고 있다(赵斌, 陈曼莉, 2017).

상하이시는 1979년부터 65세 이상 노인인구가 전체 인구의 7% 이상을 차지하게 됨에 따라 중국에서 가장 먼저 고령화사회로 진입한 지역으로, 최근에도 이 지역의 고령화 속도는 중국 내에서 가장 빠르다(상하이 고령인구 종합 보고서, 2015). 《상하이 고령인구 및 고령사업발전 조사보고서》에 따르면 2016년 말 상하이시 60세 이상 고령인구는 857만 7900명으로 상하이시 총인구(2449만 9800명)의 31.6%에 해당한다. 이는 2015년 대비 1.4% 증가된 비율이다. 특히 70세 이상 고령인구는 상하이시 총인구의 13%에 해당했고 80세 이상 고령인구는 5.5%를 차지했다. 상하이시에서는 현재 60세 이상 노인 1명을 1.8명의 생산가능인구(15~59세)가 부양해야 하는 구조로 되어 있어, 부양의 사회화 문제가 어느 지역보다 시급히 해결되어야 할 곳으로 꼽힌다(상하이고령인구 및 고령사업발전 조사보고서, 2016).

이러한 지역적 특성으로 상하이시는 일찍부터 부양의 사회화 문제를 모색했다. 2012년부터 장기요양보험의 제도적 구축을 탐색한 후 이 제도를 시범 시행 중이다(范玉英, 2015). 제도 도입의 효과가 크게 나타나고 있다는 점에서 상하이시의 장기요양보험 제도는 중국에서 주목받고 있다. 이에 본문에서는 상하이시의 장기요양보험 제도를 살펴보고, 시범 사업의 단계적 성과 및 문제점을 검토해 보고자 한다.

3. 상하이시 모델의 노인장기요양보험 제도1)

4. 상하이시 모델의 과제

2016년 6월부터 현재까지 중국 내 장기요양보험 가입자는 약 3800만 명으로 추정되는데, 그중 상하이시 장기요양보험 가입자는 9.5%에 해당하는 약 400만 명이다. 이는 장기요양보험 제도를 시범적으로 시행하고 있는 지역이 15곳임을 감안할 때 그 비율이 상대적으로 높음을 알 수 있다.

상하이시에서 장기요양보험의 시행에 따른 성과로는 우선 장애노인 및 가족의 경제적 부담 경감을 들 수 있다. 2016년 한 해에만 약 40만 명의 보험 가입자가 상하이시 장기요양보험 요양서비스와 혜택을 받았다. 또한 지역사회 및 요양기관의 활성화로 요양서비스 부문과 재가서비스 부문 등의 영역에서 요양 인력의 수요가 증가했고 일자리 창출 효과도 나타났다. 그러나 상하이시 장기요양보험의 지방 재정 부담률은 70%로 상당히 높은 수준이다(국민경제·사회발전 통계자료, 2016). 이러한 문제를 비롯해 현재 시범 시행되고 있는 상하이시 장기요양보험 제도는 다음과 같은 적지 않은 문제점을 지니고 있다.

첫째, 상하이시 모델은 독일의 장기요양보험 제도를 모방했기 때문에 의료보험 가입자가 곧바로 장기요양보험 가입자가 된다. 또한 수급 대상자가 한정되어 있음에도 불구하고 수년간 장기적으로 가입해야 한다는 장기요양보험의 특성상 본인 부담률이 높아 가입 유인이 크지 않다. 기업은 직장가입자의 높은 보험료 부담 때문에 가입을 꺼릴 수 있다. 특히 장기요양보험 제도가 농촌으로 확대되면 농촌 인구의 보험료 부담 문제를 해결하는 일이 쉽지 않다. 이를 해결하기 위해서 수급 대상자를 확대하는 방안과 보험 가입자에게 보험료를 차등 부과하는 방안 등이 있을 수 있다. 또한 제도 시행 초기에 수급 대상자의 범위를 넓히면 향후 재정 안정성에 문제를 초래할 수 있기 때문에 보험 가입자의 소득 수준 등을 고려한 차등적 적용 방안이 좀 더 효과적일 수 있다.

또한 상하이시 모델은 기존의 사회보험 제도의 운영체제에 따라 직장가입자와 지역가입자를 구분하는 이원적 시스템으로 구축되어 있고, 직장가입자 및 지역가입자가 보험료 및 수급 혜택 등에서 다른 기준을 적용받는다. 이러한 이원적 시스템은 제도의 분절화와 이용자의 불평등 등의 문제를 초래할 수 있다. 그러므로 노인장기요양보험이 이원적 시스템의 한계를 극복하여 공식적으로 제도화되기 위해서는 기존의 연금에 부속되지 않는 신설 제도로 도입되어야 할 필요가 있고 제도화 과정에서 일원적 체계를 구축할 수 있도록 정부와 장기요양보험 운영기관이 함께 적절한 방안을 마련해야 한다.

둘째, 상하이시 모델은 일상생활 수행 능력을 상실한 60세 이상 노인에 한하여 서비스를 제공하고 있으나 등급 판정 기준을 살펴보면 대상자의 개념과 분류가 불명확하고 기준이 모호해 수급자 선정 시 행정기관과 판정 조사자의 편의에 따라 자의성이 개입될 가능성이 크고 수급자의 권리와 선택권 또한 크게 제한될 수 있다. 독일과 일본 등 장기요양보험 선진국의 경우에는 과학적으로 산출된 기본적 일상생활활동^{(Activities of Daily Living: ADL)} 인정조사 제도를 도입하여 체계적으로 수급 대상자 및 수급 내용을 판정하고 있다. 기존 국외의 장기요양보험 모형을 토대로 좀 더 객관적이고 타당한 등급 판정 기준을 마련함으로써 이러한 한계가 일정 부분 보완될 수 있을 것이다. 또한 상하이시 모델은 지적 장애 노인을 급여 대상에서 배제하고 있다. 실제 고령인구에서 신체적 질병이나 장애만큼 중요하고 어려움을 호소하게 되는 요소가 지적 장애이기 때문에 판정 기준에 지적 장애를 포함하여 장기요양보험의 혜택을 좀 더 다양한 층으로 확대할 필요가 있다.

셋째, 지방정부 및 지역사회 주도로 운용, 관리되는 장기요양보험 제도는 지방정부에서는 재정적 부담으로 작용한다. 무엇보다 민간과 시장의 참여가 부족한 상황에서 수발이 필요한 고령인구가 급속히 증가하고 있기 때문에 장기요양보험 재정의 지속성이 우려된다. 따라서 정부와 지역사회 외에 시장의 힘을 동원하는 방안이 모색되어야 할 필요가 있다. 더욱 구체적으로 민간 요양기관을 충분히 활용한다면 더욱 다양화된 서비스를 제공할 수 있을 뿐만 아니라 정부의 재정적 압박도 경감할 수 있을 것이다.

넷째, 상하이시 모델에서는 인력 지원 및 사회보장 담당 기관이 주된 행정기관으로서, 요양 기관의 관리·감독 및 재원 조달 등 역할을 수행하고 있다. 장기요양보험 제도가 지속적으로 발전하려면 장기요양서비스를 제공하는 시설의 관리와 감독이 철저히 이뤄져야 한다. 아직 상하이시 모델에는 구체적 방안이 마련되어 있지 않다. 또한 서비스 효과와 효율성 평가 시스템, 부정청구 사례를 철저히 감독, 관리하는 시스템이 도입되어야 한다.

다섯째, 현재 상하이시 모델은 전문적인 간호사 자격증을 가진 자 외에 소정의 교육을 받은 자가 서비스를 제공하도록 요양보호사 제도를 운영한다. 급격한 요양보호사 수요 증가로 의료와 요양 분야 경험이 전혀 없는 여성들이 짧은 시간의 교육만으로 요양보호기관에 취업할 가능성이 높다. 이는 요양보호사의 전문성 부족과 열악한 처우에 직결되는 문제이다. 노인장기요양보험 제도의 성공적 정착을 위해 가장 중요한 것은 서비스 전문 인력인 요양보호사의 전문성 확보라고 할 수 있다. 이를 위해 전문적인 요양서비스를 제공하는 요양보호사를 대상으로 한 교육이 이루어져야 하며 간호사의 근무 환경 및 처우 개선 역시 함께 이루어져야 한다.

앞으로 상하이시 장기요양보험 모델의 성공적 정착을 위해서는 노인 인권 보장을 중심으로 전문 인력을 확보하고 서비스의 질을 향상하며, 행정·관리·감독을 더욱 강화해야 한다. 또한 장기요양보험 제도가 노인의 건강 증진은 물론이고 생활 안정을 도모하고 가족의 정신적, 경제적 부담을 덜어주어 국민의 삶의 질 향상에 기여할 수 있어야 할 것이다. 이를 위해 중국 정부는 지방정부, 시장, 지역사회와 힘을 합쳐 중국 노인장기요양보험 제도의 정착을 위해 계속 연구하고 노력해야 할 것이다.