국제사회보장리뷰Global Social Security Review

1) 일본의 공공 재난 정신건강 대응 체계

일본은 태풍, 지진, 홍수 등 대규모의 자연재해가 빈번하게 발생하기 때문에 재난 관리 체계에 대한 고민을 지속해 왔다. 재난 시 정신건강 문제 개입의 필요성 역시 꾸준히 제기되어 오다가 1995년 한신 아와지 대지진 때 큰 피해를 입은 효고현에 고코로케어센터(이후 마음케어센터)가 설립된 시점부터 재난 정신건강 사업에 대한 논의가 본격적으로 시작되었다고 볼 수 있다. 이후 대규모 지진이 발생할 때마다 해당 지역(효고현, 니가타현, 미야기현, 이와테현, 후쿠시마현: 설립순)을 중심으로 마음케어센터4)를 추가로 설립하여 피해자를 위한 정신건강 지원을 실시하고, 소규모 재난은 보건소 단위에서 대응하는 방식으로 지방자치단체 수준의 재난 정신건강 지원 체계가 조금씩 발전되어 왔다.

하지만 일본 역시 국가 및 광역 단위의 재난 정신건강 대응 거버넌스를 구축･정착시키는 과정에서 여러 가지 혼란을 경험하였다. 대표적으로 2011년 동일본 대지진을 예로 들 수 있다. 당시 동시다발적인 대규모의 복합 재난이 발생하여 현지의 지방 정부와 보건의료체계의 행정 기능이 마비될 수밖에 없었다. 지자체 차원에서 제대로 관리를 수행하기 어려운 와중에 전국의 대학, 병원, 민간기관 등이 한꺼번에 재난 현장에서 도착하여 활동을 개시하면서 모두가 역할 수행에서 큰 혼란을 겪게 되었고, 이에 따라 대규모 재난 시 효율적으로 기능하는 서비스 전달체계의 구축 필요성이 대두되어 제도와 법의 대대적인 정비를 거쳐 현재에 이르렀다.

일본의 재난 정신건강 지원은 「재난대책기본법」을 근거로 하며, 후생노동성과 재난 정신건강 지원팀(Disaster Psychiatric Assistance Team, 이하 DPAT) 사무국에서 중앙 부처 단위의 종합적인 조정과 재난 관리 기능을 수행하고 있다. DPAT는 재난이 발생했을 때 피해 지역의 필요에 맞는 전문성 높은 정신의료 및 정신보건활동 지원을 주요 목적으로 하는 중앙관리 차원의 조직으로, 중앙의 사무국 외에 광역과 지자체 단위에 DPAT 거점 본부와 운영위원회를 두고 DPAT 조직 정비와 교육, 재난 시 팀 편성 및 파견･관리를 수행한다. 재난 발생 시 파견되는 DPAT 1팀당 정신과전문의, 간호사, 약사, 심리사, 정신보건복지사 중 3~4인으로 구성된 정신건강 전문인력이 포함되어 있으며 재난의 규모와 재난 발생 범위에 따라 파견되는 팀의 규모가 달라진다. DPAT가 의료진 중심으로 구성되어 있으므로 의료기관의 협력도 필수적이다.

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그림 1.

일본의 재난 발생 후 재난 정신건강 대응 시기 및 주요 연계 체계

주: JMAT는 일본의사회재회의료팀(Japanese Medical Association Team)을 의미함.

자료: 국가트라우마센터. (2019). 일본재난심리지원체계 자료집.

재난 진행 기간 또는 재난 발생 직후에는 피해 규모와 지역적 접근성 등을 고려해 다음 그림과 같이 의료구호팀인 DMAT(Disaster Medical Assistance Team, 이하 DMAT)가 발생 시점에서 48시간 이내로 현장에 우선 투입되어 전문적인 의료구호활동을 펼친다. 이 기간에 DPAT는 바로 현장에 파견되지 않으며, DMAT의 팀원 또는 DPAT의 선발대가 고위험 집단에 대응하면서 재난 현장의 정신건강 문제 발생 수준을 평가하면, 이 평가 결과를 바탕으로 재난 정신건강 대응조직이 후생노동성의 파견 요청을 받아 후속으로 추가 투입 되는 구조로 재난 직후의 정신건강 지원이 이루어진다. DPAT의 기본적인 활동 기간은 1팀당 1주일(이동 기간 2일, 활동 기간 5일)이고 필요에 따라 파견 규모와 기간은 조정될 수 있다. 지난 2020년 2월 초 일본의 다이아몬드 프린세스호에서 코로나19가 확산된 시기에는 DPAT가 약 한 달간 정신건강 상담, 약물 투약 및 진단 등의 활동을 수행하기도 했다(Hirokazu Tachikawa et al., 2022).

2) 일본 적십자사를 중심으로 살펴본 민간의 재난 정신건강 대응에의 참여

일본 적십자사^{(日本赤十字社)}에서 재난 시 운용하는 ‘마음의 케어팀^{(こころのケア)}’ 역시 DPAT와 비슷한 형태로 조직된다. 일본 적십자사는 시도 광역 단위마다 최소 1개씩 총 68개의 적십자병원을 운영하고 있는데, 재난이 발생하면 적십자병원이 재난거점병원으로 지정되어 재난 지역에 필요한 의료적 수요를 감당하게 된다. 재난거점병원으로서 갑작스러운 재난에도 효율적으로 대응하기 위해 일본 적십자사는 적십자병원에 소속된 현직 의사와 간호사 등을 중심으로 6인 1조(의사 1인, 간호사 3인, 업무 지원 2인), 약 505개의 팀을 조직하여 상시 교육･연수를 실시하면서 재난에 대비하고 있으며, 적십자사에서 수행하는 마음케어요원 양성교육 이수자의 약 80%가 적십자병원 소속의 간호인력으로 집계된다. 기본적인 팀 구성의 개념은 신체상해 대응 가능 인력을 포함한 DMAT이고, 팀원 중 한두 명의 간호인력이 주로 정신건강 대응을 담당하게 되는데, 이는 재난 현장의 보건의료 수요와 정신과적 접근에 대한 피해자의 거부감 등을 고려하여 고안된 것이다.

적십자사 마음의 케어팀은 1주~3달에 걸쳐 장기적인 관점으로 재난 피해자 정신건강 지원을 한다. 앞서 살펴본 DPAT와 적십자사 마음의 케어팀이 유사한 업무를 수행하는 것으로 보일 수 있지만, DPAT는 단기간에 급성 트라우마 환자 등 정신건강 고위험 표적집단에 대하여 더 전문적인 개입을 담당하고, 적십자사 마음의 케어팀은 심리적응급처치^{(Psychological First Aid, PFA)} 등의 기법을 활용해 광범위한 집단을 대상으로 스트레스 경감 및 정신과적 2차 피해 예방을 위한 기초적인 상담을 수행한다는 차이가 있다. 그리고 DPAT와 적십자사 마음의 케어팀의 활동 과정에서 더 전문적이고 장기적인 치료가 필요한 고위험군은 지역의 정신의료기관이나 보건소 등으로 연계된다.

1) 미국의 공공 재난 정신건강 대응 체계

미국은 대형 자연재해, 테러 등을 대비해서 연방정부 차원의 별도 대응 프로토콜이 마련되어 있다. 미국은 연방주의에 따라 재난관리체계의 일차 책임 기관은 지방정부의 위기관리국(Emergency Management Agency, 이하 EMA)이다. EMA의 관리･조정 역량을 벗어나는 수준의 재난이 발생하면 미국 국토안보부^(DHS) ‘연방재난관리청(Federal Emergency Management Agency, 이하 FEMA)6)’에 지원을 요청하여 도움을 받는다. 재난 정신건강 대응 역시 일반적인 재난 관리의 프로토콜을 따른다. 중대 재난･재해가 발생하면 주지사는 「스태포드법^{(Stafford Disaster Assistance and Emergency Relief Act)}」(1988)에 근거해, 재난 신고일 기준으로 10일 이내에 필요성 평가를 실시하고, FEMA에 ‘위기상담지원 및 훈련 프로그램(이하 위기상담프로그램)(Crisis Counseling Assistance and Training Program, 이하 CCP)’을 신청하여 지원받을 수 있다.

CCP는 FEMA가 관리하는 연방 기금 프로그램으로, FEMA가 연방 기금을 지원하고, 보건복지부^(HHS) ‘약물남용 및 정신건강청(Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 이하 SAMHSA)’ 산하의 정신건강서비스센터^(CMHS)7)가 실질적인 기술 지원, 상담, 프로그램 감독 및 교육 등을 수행한다. CCP의 제공 범위에는 자연재해 및 사회재난을 입은 개인과 지역사회의 정신건강 수준을 회복하기 위해 필요한 위기상담 프로그램과 이 프로그램을 진행하기 위한 인력, 물자, 공간, 홍보, 교육 등에 소요되는 모든 예산 지원이 포함된다.

일본과 유사하게 미국에서도 특별재난지역으로 선포되어도 CCP가 즉각 발동되는 것은 아니다. [그림 2]에 제시된 것처럼 CCP 지침에서는 프로그램 적용 여부가 지방정부와 주정부, 연방정부가 평가하고 검토한 후에 결정되어 1차 대응 프로그램인 즉각적 서비스 프로그램(Immediate services program, 이하 ISP)을 가동하기까지의 기간을 약 2주로 잡고 있다. ISP의 총괄은 FEMA에서 담당하고, 더 장기적인 개입이 필요하다고 평가되면 정규 서비스 프로그램^{(Regular services program)}으로 프로그램을 전환하여 정신건강 위기에 대한 개입을 유지하며, 이 단계부터는 SAMHSA에서 총괄 기능을 수행한다.

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그림 2.

미국 위기상담프로그램(CCP) 흐름도

자료: FEMA. (2016). Crisis Counseling Assistance & Training Program Guidance.

CCP는 제한된 기간 동안 많은 수의 재난 생존자에게 아우트리치(현장 지원 활동) 서비스를 제공하는 재난 구호 프로그램의 성격을 지니므로 상담 제공 시 심리적･정신과적으로 심도 있는 상담은 가능한 한 지양하고, 재난 피해자의 실질적인 욕구와 필요에 대해 경청과 지지를 제공하고 대처 방안을 탐색하거나 자원을 연결해 주는 데 집중하도록 지침을 정해 두었다. 의료적 개입이나 상담 치료, 약 처방 등이 필요하면 전문적인 의료･심리상담 기관을 이용할 수 있도록 연계한다. 그리고 CCP를 수행할 인력의 배치는 지역의 인구수, 피해 규모, 위기상담 수요 평가 등을 반영하여 결정하며, 팀 형태의 조직 구성과 상담 팀 투입 기간을 고려해 인력을 고용한다. 가능하면 재난 발생 지역의 문화적 특성을 잘 이해하고 있는 현지 출신의 지역 정신건강 및 약물남용 분야의 전문가 등을 활용하고, 필수 재난교육을 이수하도록 권장하고 있다. 다만 지난 코로나19 유행에 대응하는 과정에서는 CCP가 작동하지 않고 RSP에 준해서 정신건강 대응 거버넌스가 작동되었는데, 이는 코로나19가 유례없는 규모와 속도로 미국 전역에 확산되어 보건의료･행정이 감염･질병 대응에 더 집중했고, 불안, 상실에 대한 애도 등 정신건강 문제에 대해서는 중장기적인 개입이 필요하다고 인식했기 때문인 것으로 보인다. 그래서 일반 국민을 대상으로 한 코로나19 재난 정신건강 개입은 SAMHSA를 중심으로 재난헬프라인^{(Disaster Distress Helpline)}과 지역정신건강센터^(CMHC)에서 이루어졌다.8)

2) 미국 적십자사를 중심으로 살펴본 민간의 재난 정신건강 대응에의 참여

미국 적십자사9)는 재난 정신건강 서비스^(DMHS)를 제공하고 있는데, 미국 내 민간의 재난 정신건강 지원 사업 중 규모가 가장 크다. 민간 차원의 지원인 만큼 자발적･보충적･추가적 성격이 강하다. CCP는 1년간만 유효하기 때문에 CCP 적용이 끝난 상황에서 현장의 필요가 있으면 미국 적십자사 등 관련 단체가 재난 지역에서 계속 정신건강상의 지원을 이어나가도록 하고 있다(이동훈, 강현숙, 2015).

미국 적십자사에서 운용하는 재난 정신건강 요원은 약 3,000명 규모로, 그중 약 90%는 자원봉사자이다. 최근 미국 적십자사의 자원봉사자 모집 기준은 전문성에 대한 검증, 즉 관련 분야에 대한 자격과 역량을 갖추고 있는지가 점차 강조되는 분위기이다. 정신건강 및 심리 상담 분야의 석사 이상 학위와 면허10)가 있어야 하고, 간호사는 RN11)급 이상으로 정신건강의학 분야에서 최소 2년 이상 근무한 경력이 요구된다. 은퇴 등의 사유로 현직자가 아니어도 지원일 기준 5년 이내에 발급받은 정신건강 분야의 면허가 있다면 지원 자격이 있다. 자격과 경력이 확인되면, 재난 발생이 확인되어 인력이 현장에 배치되는 시점을 기준으로 24시간 이내 즉각 투입이 가능한지에 따라 활동 가능 여부가 사전 검증 단계에서 한 번 더 걸러진다. 또 1회 파견 시 최소 7일 동안 휴일 없이 현장에서 일할 수 있어야 하고, 직장에 고용된 근로자인 경우에는 개인 휴가를 필요시에 바로 사용할 수 있는 고용 여건인지도 미리 점검한다. 자격 요건을 모두 갖추고 적십자사에서 재난 사전 필수 교육까지 마친 재난 정신건강 요원이 현장 활동에 투입될 때에는 거주 지역과 무관하게 재난 현장의 필요와 요원의 전문성의 적합성을 중심으로 배치되며, 소요되는 교통비, 숙박비, 식비 등의 경비 일체는 미국 적십자사에서 부담한다(ARC, 2017). 재난 현장에서 보완적인 서비스를 제공하는 자원봉사자임에도 이와 같이 까다로운 요구 조건을 두는 것은 지원자들이 실제로 대응할 수 있는 인력인지, 실질적인 도움을 줄 수 있는지를 사전에 검토하여 재난 발생 시 현장의 긴급한 필요에 바로 대응하기 위한 대비 전략이라고 볼 수 있을 것이다.