국제사회보장리뷰Global Social Security Review

1. 들어가며

호주의 국가장애보험^{(National Disability Insurance Scheme [NDIS])}은 2013년 3월 NDIS법(NDIS Act 2013)이 제정된 후 같은 해 7월 시범사업 형태로 도입되었다. 2016년 7월부터는 각 지역에서 단계적으로 본사업 전환이 시작되었으며, 2020년 7월 전국으로 시행 범위를 확대하여 2021년 말 현재는 50만 명이 넘는 장애인이 NDIS를 이용하고 있다. 이는 대략 440만 명으로 추산되는(Australian Institute of Health and Welfare, 2020) 호주 장애인의 11%가 넘는 규모로, NDIS는 호주의 대표적인 장애인 지원 제도로 자리 잡고 있다.

NDIS는 돌봄을 비롯한 다양한 사회서비스 지원이 필요한 대상에 대해 개인별로 욕구를 사정하고 예산을 할당하는 개인예산제^{(personal budget scheme)}의 한 형태로 볼 수 있다. 정부가 할당한 현금 또는 바우처로 이용자가 직접 유사 시장에서 서비스를 구입하는 개인예산제의 원리는 공공재정의 효율성과 서비스 이용자의 선택권 강화를 명분으로(Carey et al., 2020; Needham & Dickinson, 2018) 1990년대부터 유럽과 북미를 중심으로 추진되었다. 각 명분을 앞세우는 주체가 상이하고, 어느 가치를 우선시하느냐에 따라 제도의 운영 형태에는 차이가 있으나, 대체로 이용자의 선택을 극대화하는 개인예산제는 사람 중심, 이용자 주권 등 근래의 사회서비스에서 강조되는 가치를 구현하는 데 유리한 제도로 받아들여진다. 이는 수요자 중심의 개별적 지원 실현을 위해 장애등급제를 폐지하고, 지역사회에서 완결성 있는 돌봄을 추구하는 지역사회통합돌봄과 탈시설화를 국가 정책으로 추진하는 현재 우리나라 상황에서 고려할 만한 정책적 대안으로서의 가치가 높다.

우리나라에서 장애인 분야를 중심으로 개별화된 지원 계획^{(individual support plan)}, 사람 중심 또는 자기 주도 지원^{(person-centered or self-directed support)}이나 현금으로 지급하는 사회서비스 예산제도^{(cash-for-care)}에 관심을 기울이고 관련 연구를 수행한 지도 적지 않은 시간이 흘렀다. 개인예산제는 이용자인 장애인의 주권을 강화할 효과적인 수단으로 주목을 받고 있으나 급여의 오남용, 가격 경쟁으로 인한 서비스ㆍ일자리 질 저하, 공공의 책임 회피와 같은 역기능에 대한 우려도 함께 낳고 있다. 개인예산제보다 장애인에게 배분되는 서비스의 총량을 확보하는 것이 우선적 과제라는 주장도 끊이지 않으며, 개인예산제 도입이 서비스를 축소하는 부작용을 가져올 것이라는 근심의 목소리도 높다.

이 글은 이같이 기대와 우려가 공존하는 개인예산제에 대한 이해를 제고하는 차원에서 호주의 NDIS 사례를 파악해 보고자 한다. 개인예산제는 국가마다 다양한 명칭과 형태로 운영되는데, 기반이 되는 국가의 돌봄제도가 어떻게 구축되어 있느냐에 따라 제도의 구조가 판이하다. 다양한 국외 제도 중에서 호주의 NDIS는 비교적 최근에 도입되었고, 별도의 제도 운영 기구를 두고 연방정부 단위에서 통일된 형태로 시행되며 조직화된 틀이 있다는 측면에서 제도를 파악하기가 용이한 편이다. 따라서 이 글에서는 개인예산제인 NDIS의 도입 배경과 제도 개요, 그리고 최근의 이슈를 파악하고, 우리나라의 개인예산제 도입에 주는 시사점을 살펴보고자 한다.

2. 호주 국가장애보험의 도입 과정

NDIS 도입 이전 호주의 장애인 서비스는 ‘연방-주정부 장애협약^{(Commonwealth State/Territory Disability Agreement)}’에 따라 연방정부는 고용 서비스를, 주정부는 주거 지원, 일시보호, 재가보호 등을 제공하는 것으로 책임을 분담해 왔으며(Department of social services, 2019), 이들은 대부분 정해진 목적 외 전용이 불가능한 블록 펀드^{(block fund)}로 운영되었다(Purcal et al., 2014). 일부 주에서 개별화된 장애인 지원 예산을 운영하였으나 제한적인 형태였다(Needham & Dickinson, 2018, p. 733). 호주의 장애인 지원 체계에 대한 비판과 새로운 제도 도입의 필요성은 2000년대 후반부터 수년간 제기되었는데(Buckmaster & Clark, 2018), 2011년 호주 정부의 자문 기구인 생산성위원회^{(Australian Government Productivity Commission [AGPC])}에서 발간한 보고서 『장애와 돌봄 지원^{(Disability and care support)}』은 NDIS 도입에 결정적인 역할을 했다. 이 보고서는 당시의 장애인 지원이 “파편화되어 있고, 비효율적이며, 공정하지 않은 데다 향후의 재정난이 우려되며”, 이용자 측면에서도 “선택권이 없고, 적절한 지원에 대한 접근을 보장하지 않으며, 지역사회에 참여할 수 있는 여지도 없다.”고 비판하였다(Australian Government Productivity Commission [AGPC], 2011, p. 3; Needham & Dickinson, 2018, p. 733 재인용). 생산성위원회는 이 같은 비판과 함께 이전에 주 단위에서 제공하던 장애인 돌봄 서비스를 연방정부에서 제공하도록 하는 새로운 원칙을 제시하였다. 이는 ① 동일한 사정 절차에 기반한 개별 맞춤형^{(individually tailored)} 지원 ② 욕구에 기반한 개인예산 확보 ③ 서비스 제공자를 포함한 욕구 충족 방식에 대한 선택의 보장 ④ 지역 코디네이터와 장애인 단체의 풀뿌리 지원 제공 ⑤ 비용효과적인 조기 개입 등으로(AGPC, 2011, p. 2), 현재 NDIS에 반영된 원리이다. 장애인 단체와 서비스 제공 기관 연합체는 이에 부합하는 새로운 장애인 지원 제도의 도입을 촉구하며 ‘모든 호주인이 중요하다^{(Every Australian counts)}’ 캠페인을 전국적으로 전개하였고, NDIS에 대한 국민적 동의를 이끌어 냈다(Needham & Dickinson, 2018, p. 739). 정치권 안팎의 역동에 힘입어 2013년 3월 21일, 호주 의회는 NDIS법을 의결하고 같은 해 운영 전담 기구인 국가장애보험기구^{(National Disability Insurance Agency[NDIA])}의 설립과 함께 시범사업을 시작하여 2016년 본사업 전환에 이르게 된다.

일반적으로 개인예산제가 많은 나라에서 호응을 얻게 된 것은 현대사회의 중요한 두 가지 정책 서사^{(policy narrative)}-신자유주의적 공공 개혁과 인권 담론-가 잘 엮여 있기 때문이라고 평가되는데(Needham & Dickinson, 2018, p. 734), NDIS가 대표적인 예이다. NDIS법은 장애인의 자립과 사회경제적 참여, 시민권을 중심 가치로 선언하고 서비스의 계획과 제공에서 이용자의 자기결정 원리를 명시하여 개인예산제의 철학적 기반이 되는 ‘자기 주도’에 대한 지향을 드러내고 있다. NDIS 도입이 초당적 협력을 이끌어 낼 정도로1) 강력한 정치적 지지를 받은 결정적인 논리는 미래 돌봄 비용 절감을 통한 공공지출 혁신이었다. 이는 NDIS가 사회보험 원리로 운영되는 제도가 아님에도 불구하고 보험으로 수용되는 두 가지 논리에 잘 드러나 있다. 첫째, 모든 호주인은 장애를 입을 가능성이 있으며, 위험의 분산^{(risk-pooling)}은 이 위기를 관리하기 위한 최선의 방법이라는 논리와 둘째, 손상에 대한 보험 계리적 조기 개입이 이후의 돌봄 수요를 억제하여 미래의 돌봄 비용을 안정화하는 데 크게 기여할 것이라는 논리이다(Needham & Dickinson, 2018). 이는 모두 보험의 작동 원리를 차용한 것이며, 합리적인 재정 관리가 주목적이다. 또한 2014년 이전 야당이었던 보수당의 NDIS에 대한 우호적 태도에는 서비스 시장의 비약적 확대에 대한 기대도 있었을 것이라고 추정되는데, 이러한 제도 도입 취지는 공공지출을 억제하고 시장을 확장하는 신자유주의적인 흐름과 밀접히 닿아 있다.

3. 국가장애보험의 개요

다. 전달체계

NDIA는 NDIS법(NDIS Act 2013)에 근거하여 이의 운영을 전담하는 독립적인 법정 기구로, NDIS 재정을 관리하고 신청자의 수급권을 판정하며 개별 지원 계획을 승인하는 권한을 가진다. NDIA는 지역에서 NDIS의 신청과 이용 과정을 지원하는 민간 협력 기관 ECEI 파트너(7세 미만 이용)와 지역 코디네이터(Local Area Coordinator, 7세 이상 이용)를 지정하여 이들이 NDIA의 창구 역할을 하도록 한다(NDIA, 2021e). NDIS의 일반적인 이용 절차는 다음과 같다.

새창으로 보기

그림 1.

NDIS 이용 절차

자료:NDIA(2020a)의 내용을 재구성함.

이용 단계부터는 예산 관리 방식에 따라 다소 차이가 있다. 예산 관리 방식은 공공 관리^{(agency managed)}, 자기 관리^{(self managed)}, 플랜매니저 관리^{(plan managed)}의 세 가지로 구분되는데, 이용자가 원하면 각 방식을 혼합하여 이용할 수도 있다(NDIA, 2021f). 공공 관리는 NDIA가 이용자의 예산을 관리하는 것으로, 이용자가 서비스를 이용하고 서비스 제공자가 NDIA에 비용을 청구해 지급받는 방식이다. 이용자는 예산 사용에 대한 권한은 있지만 NDIA에서 예산을 수령하는 절차는 없다. 자기 관리는 이용자 또는 이용자가 지명한 사람^(nominee)이 직접 예산을 관리하는 것으로, 서비스 이용 후 제공자가 이용자에게 비용을 청구한다. 플랜매니저 관리는 이용자가 플랜매니저와 계약을 맺고 이들에게 예산 관리를 위탁하는 방식이다. 플랜매니저의 예산 관리 서비스도 NDIS 지원 항목에 포함되기 때문에 유료로 이용하는 셈이다. 공공 관리 방식은 별도의 정산이 필요치 않으나, 자기 관리 방식 이용자는 스스로 증빙 서류 등을 제출하는 정산 과정을 거친다. 플랜매니저 방식은 플랜매니저가 정산을 처리한다. 플랜매니저 관리 방식은 공공 관리에 비해 급여 사용 방식이 유연하면서도 이용자에게 행정적 부담이 적어, 2021년 현재 과반의 이용자가 선택하고 있는 방식이다(NDIA, 2021b, p. 68).

NDIS 이용자는 이 외에도 메디케어, 센터링크 등 호주의 정부 지원 서비스를 모두 이용할 수 있는 포털 ‘마이가브^(myGov)’와 연동된 포털 ‘마이플레이스^(Myplace)’를 이용할 수 있다. Myplace에서는 개인별로 현행 지원 계획 및 이전 계획과 세부 계약 사항을 확인할 수 있으며, 개인예산 지급 요청과 처리 과정을 확인할 수 있다. 사정 결과나 서비스 계약서 등의 문건도 포털에 업로드되며, 개별 지원 계획의 부분 또는 전부를 서비스 공급자와 공유하는 것도 가능하다. 이용 가능한 서비스 공급자도 검색할 수 있다(NDIA, 2021g).

NDIS 서비스에 대한 관리ㆍ감독은 NDIS 품질ㆍ보호위원회^{(NDIS Quality and Safeguards Commission)}에서 담당한다. NDIS 품질ㆍ보호위원회는 NDIS 서비스의 전국적 일관성과 안전성, 품질 향상을 담당하는 기구로, NDIA와는 독립된 관계이다. 위원회의 주요 역할은 NDIS 이용자의 학대ㆍ방임 등을 포함한 서비스 이용 중의 불만 사항 대응, NDIS의 선택과 통제 원칙 증진 및 이용자의 정보 접근권 보장, NDIS 제공자 등록과 NDIS 지침 준수 감독 및 이에 대한 정보 제공, NDIS 서비스 제공에 대한 모니터링, NDIAㆍ지역정부ㆍ기타 연방기관 등 NDIS 관련 기관 간 정보 공유 촉진 등이다(NDIS Quality and Safeguards Commission, 2022).

4. 국가장애보험의 이슈

정치권과 장애인 당사자, 서비스 제공자의 합의 속에 공공지출 개혁과 이용자 선택권 강화를 취지로 도입된 NDIS는 긍정적인 성과에 대한 보고가 이어지고 있으나(NDIA, 2019b), 초기부터 적지 않은 문제점도 드러냈다. 심각한 문제로 대두된 것 중 하나는 긴 대기시간이다. 특히 아동의 경우 면담 이후 NDIS 계획이 확정되기까지 평균 대기시간이 127일이라는 기사가 보도될 정도로(Henriques-Gomes, 2019; Carers Australia, 2019) 장기간의 대기가 일상이었다. 당시 주된 원인은 이용자의 급격한 증가에 대응할 만한 NDIA 인력이 없었던 것으로 지적된다. 호주 정부에서는 2019년 6월 대기시간을 단축하기 위해 50일 이상 대기하는 아동에게는 표준화된 지원 계획을 먼저 시행하겠다는 방책을 내놓는 등 노력을 기울였고 2020년 아동의 대기가 상당히 단축되었다는 결과가 보고되었으나, 여전히 평균 대기일은 54일에 이른다(NDIA, 2020b).

이용자의 자율성 강화를 강조하는 개인예산제가 야기하는 이용자의 행정적 부담 증가와 더불어 NDIS 자체의 이용의 복잡성, 특정 집단 배제나 편익 감소 또한 심각한 구조적 문제로 지적된다. 기존 제도의 불공정과 분절성을 개선하기 위해 NDIS를 도입했지만, 특히 호주의 문화와 언어에 익숙하지 않은 이주민 등의 집단은 NDIS의 복잡한 행정 문제 때문에 체계적으로 배제되고 있다는 것이다(Carey et al., 2021). 운영 취지와는 달리 이용자의 서비스 이용 전 과정을 지원해야 하는 지역 코디네이터의 역할이 계획 수립 외에는 찾아보기 어려운 것도 비판 지점이다(Malbon & Carey, 2021). 이용자 규모 확대와 급여량 증가에도 불구하고 수급권 탈락에 대한 재심 신청이 끊임없이 증가하고 있는 것도4) 제도 이용에 장벽이 높다는 신호로 받아들여지고 있다(Henriques-Gomes, 2021a).

최근 이슈로는 독립 사정 도입의 중단, 그리고 제도 운영 자체와 관련된 것은 아니나 코로나19 팬데믹과 관련된 문제를 들 수 있다. NDIA는 새로운 욕구 사정 절차인 독립 사정^{(independent assessment)}을 도입하기 위해 2018년 1월부터 2021년 5월까지 두 차례에 걸쳐 시범사업을 운영하였다(NDIA, 2021h). 독립 사정은 기존 수급권 판정 절차에서 제기되었던 전문가의 자의적 판단, 거주 지역에 따라 달라지는 판정 결과^{(postcode lottery)} 등의 문제점을 개선하고 더 공정하고 독립적인 사정을 담보하기 위한 과정으로(Henriques-Gomes, 2021b), NDIA와 계약한 민간기관의 작업치료사, 언어치료사, 재활상담사, 사회복지사 등 전문 인력이 팀제로 서비스 신청자의 기능과 욕구를 사정하고 그 결과를 NDIA에 제출한다(NDIA, 2021i). 그러나 독립 사정은 특히 장애인 단체를 중심으로 하는 거센 반발에 부딪혔다. 신청자를 알지 못하는 ‘완전한 타인’의 단 세 시간의 평가로 욕구를 파악하는 것은 무리이며, 평가 도구의 타당성도 받아들이기 어렵다는 것이다. 독립 사정의 결과로 급여가 삭감될 것이라는 우려도 있었다(Henriques-Gomes, 2021b). 결국 NDIA는 자체 평가와 시드니대학 등의 외부 평가 과정을 거친 뒤 독립 사정이 성과보다는 한계가 크다는 결론에 따라 당초 2021년 7월로 예정되어 있었던 독립 사정의 도입을 중단하게 된다(NDIA, 2021h). 독립 사정을 반대한 장애인 단체의 주된 동기가 급여 삭감에 대한 저항이라는 점에서, NDIS 운영에서 ‘비용 절감’이라는 일관된 태도를 보인 정부를 향한 반발이 거셌던 것으로 보인다.

최근에는 코로나19 신속항원검사^{(Rapid Antigent Test)} 도구의 공급난으로 인한 서비스 제공 인력 부족과 이용자의 도구 구입 비용 부담이 NDIS의 이슈가 되고 있다. 호주 전역의 신속항원검사 도구 공급난은 특히 수요량이 많은 NDIS 서비스 제공 인력의 서비스 제공 중단을 야기했고, 이는 가족의 돌봄 부담이 증가하는 결과를 낳았다. 신속항원검사 도구 구입 비용 또한 큰 문제이다. 2022년 1월 연방정부는 일부 복지급여 수급자에게는 신속항원검사 도구를 무료화하겠다고 발표하였으나(Martin, 2022), NDIS 이용자 일부는 여전히 배제된다. 돌봄의 강도가 높은 자립생활 지원^{(supported independent living)} 이용자는 신속항원검사 도구를 할인된 가격으로 구입할 수 있으나, 이는 50만 명이 넘는 전체 NDIS 이용자의 5%에 불과한 수준이다(Henriques-Gomes, 2022a). 제공 인력 수요량을 포함한 신속항원검사 도구 구입에 1,300호주달러(약 112만 원)를 지출한 NDIS 이용자의 사례가 보도될 만큼(Henriques-Gomes, 2022b) 이용자의 경제적 부담은 심각한 상황이다. 이를 완화하기 위해 2022년 1월 24일 연방정부는 NDIS 이용자가 핵심 예산^{(core funding)}을 자신과 서비스 제공인력의 신속항원검사 키트 구입에 사용할 수 있다고 발표하였다(Henriques-Gomes, 2022c). 그러나 장애인 단체는 이는 불충분한 조치이며 NDIS 이용자에게 신속항원검사 도구를 우선적으로, 무료로 제공할 것을 주장하고 있다. 극심한 공급난으로 신속항원검사 도구에 접근할 수 없는 상황에서 우선권이 보장되지 않는 무료 제공은 큰 의미가 없다는 것이다.

5. 나가며

한국의 개인예산제는 제20대 대통령 선거 공약으로 등장할 만큼 현실적인 사안이 되고 있다. 개인예산제에 대한 한국 장애계의 양분된 태도는 호주에서 NDIS의 도입이 이해관계자의 지지를 받은 각기 다른 이유와 밀접히 관련된다. 장애인 당사자와 관계자는 이용자의 선택과 통제의 강화 차원에서, 정책 입안자는 장기적인 돌봄 비용의 절감 차원에서 NDIS 도입을 환영하였다. 그러나 한국에서 개인예산제에 반대하는 주요 논리인 확장된 민영화가 가져올 공공성 약화와 효율성 논리에 희생된 급여의 축소는 실제 개인예산제가 결과적으로 야기하는 신자유주의적 공공 개혁이 가져올 수 있는 부작용이다. 호주에서 NDIS를 도입한 이후 장애인 지원 예산이 큰 폭으로 확대되고 이용자 1인당 예산도 증가하였으나, 공공인력 부족으로 인한 긴 대기시간과 불충분한 급여 수준은 장애인 이용자의 권리에 대한 담론과 끊임 없는 긴장 관계를 형성하고 있다. 이는 한국이 개인예산제를 도입할 경우 취지는 살리고 우려되는 부작용은 최소화하기 위해 어떤 준비를 해야 하는지를 시사한다. 특히 활동 지원 등 장애인 서비스 급여의 불충분성, 낮은 공공의 책무성이 지속적으로 문제로 제기되어 온 환경에서는 안정적인 개인예산제 도입을 위해 장애인 지원 예산 확보와 공공의 책무 강화를 위한 방안을 마련하는 일이 선행되어야 할 것이다.

이 외에도 NDIS가 직면해 온 도전들, 폭증하는 수요에 대응하지 못하는 공급의 불균형, 소수 집단에 대한 체계적 배제, 제대로 기능하지 못하는 지원조직, 급여 범위에 대한 이견도 원인과 대응 면에서 주목할 만하다. 또한 전담 운영 기구, 장애 아동에 대한 서비스, 지역에서의 민관 협력(ECEI 파트너와 지역 코디네이터), 급여의 용도와 가격 정책, 예산 관리 방식, 서비스 품질 관리 방식 등 제도의 구체적인 면면이 한국에서 제도를 설계하는 데 참고할 모델이 될 것으로 기대된다.