국제사회보장리뷰Global Social Security Review

1. 들어가며

지난 2019년 4월 11일 헌법재판소는 형법의 낙태죄 조항에 대해 헌법불합치 결정을 내렸다. 이에 따라 1953년에 정부 수립과 함께 만들어져 존속해 온 낙태죄 조항은 2021년 1월 이후 효력을 상실하게 되었다. 이러한 법적 변화는 임신중지를 비롯하여 재생산(생식) 전반에 대한 정부의 관리․통제 정책이 새로운 전기를 맞게 되었음을 의미한다.1) 여성의 신체적, 정신적 삶에서 매우 중요한 부분을 차지해 왔던 임신중지는 허용과 처벌의 형법적 대상에서 안전성과 형평성을 충족하는 공적 의료서비스의 대상으로 이동하게 될 것이라는 기대가 크다.

지난 20여 년간 국제 인권·보건의료 담론 및 정책에서 임신중지의 법적 허용은 ‘안전한’ 임신중지에 접근할 수 있도록 하는 필요조건으로 주목받아 왔다(WHO, 2020).2) 사실 임신중지를 불법화하는 금지 정책은 임신중지의 발생 건수를 줄이도록 만드는 수단이 아니라 안전하지 못한 방식으로 임신중지가 이루어지도록 만드는 것이었다. 실제로 임신중지가 불법인 국가의 임신중지 발생 건수는 임신중지 허용 국가의 그것에 비해 높은 수준이다. 뿐만 아니라 전 세계 모성사망률 8~18%가 안전하지 못한 임신중지 시술 과정에서 발생하고 있다(Grossman, Grindlay, & Burns, 2016). 임신중지 정보 제공, 상담, 의료 등의 서비스 수준(안전성과 전문성)과 접근성은 최소한 임신중지가 합법적 영역으로 옮겨진 이후에 확보될 수 있다.

법적인 변화가 임신중지 의료서비스의 안전성과 접근성에 대한 관심을 불러일으킨 필요조건이라면, 임신중지 의료서비스의 목적을 여성 인권 보호로 재규정한 것은 충분조건이다. 1994년 카이로 국제인구개발회의^{(ICPD: International Conference on Population and Development Program of Action)}는 그동안 인구정책의 수단으로 간주되었던 임신중지를 여성의 인권, 특히 재생산 권리^{(reproductive rights)} 보장의 문제로 전환하였다. 임신중지를 재생산 권리로 인정한다는 것은 단지 개인의 임신중지 선택(자기결정)을 허용하는 것에 그치지 않고, 그러한 자기결정이 가능할 수 있는 사회경제적, 의료적 조건을 제공해야 한다는 의미이다. 이에 따라 세계보건기구^{(WHO: World Health Organization)}의 안전한 임신중지 서비스 가이드라인과 유엔 사회권위원회의 권고안 등이 제출되었다(하정옥, 2017).

이 글에서는 국제적 수준에서 임신중지법(낙태법)과 공공의료 현황을 살펴보고자 한다. 이러한 국제 현황은 국제 인권기구의 규범적 영향과 더불어 개별 국가의 역사와 문화, 국내 정치 등의 역동적 결과물일 것이다. 그러나 이 글에서는 각 국가의 개별적 사례에 집중하기보다는 최근의 변화 추세를 확인하고, 국가별 정책 차이 현황을 요약적으로 살펴보는 작업에 만족할 것이다.

구체적으로 국제적인 임신중지 정책의 동향을 법적 허용 범위 변화 추세와 의료서비스 및 비용의 공적 보장 방식을 통해 살펴보고자 한다. 우선 세계 각국의 낙태법이 점차 자유화되는 추세를 확인하고, 가장 법적인 허용성이 큰 나라들 내부에서도 의료보장의 범위가 차별적인 현황을 살펴본다. 끝으로 임신중단 행위의 합법화는 재생산 권리 보장의 선결 요건일 뿐이므로 재생산 권리 보장을 위한 충분조건을 마련해야 할 필요성을 논의한다.

2. 임신중지법의 유형과 자유화 추세

3. 임신중지 자유화 국가의 의료보장 현황

2016년 유엔 사회권위원회^{(Committee on Economic, Social and Cultural Rights)}는 ‘성과 재생산 건강권에 관한 일반논평 22^{(General Comment No. 22 on the Right to sexual and reproductive health)}’를 발표하여 성과 재생산 건강권을 보장하기 위해 지켜야 할 원칙을 명확하게 제시하였다. 이른바 ‘AAAQ 프레임워크’라고 불리는 이 네 원칙은 서비스의 가용성^{(availability)}, 접근성^{(accessibility)}, 수용성^{(acceptability)}, 질^(quality)을 내용으로 한다. 사회권위원회는 피임, 응급 피임, 낙태 의료와 낙태 후 케어 등에서 이러한 원칙이 지켜져야 한다고 명시한다(하정옥, 2017, pp. 74-75).

국제 인권 규범이 이처럼 성과 재생산 건강 및 권리로 확장된 것은 이미 1994년 카이로 국제인구개발회의와 1995년 베이징 세계여성대회에서다. 이때 확인한 인권^{(human rights)}으로서 재생산권^{(reproductive rights)} 선언을 계승하고 구체화한 것이다. 이에 따라 임신중지는 형법적 통제 대상에서 여성의 인권을 구성하는 핵심 요소로 전환되기 시작했으며, 안전한 의료서비스에 평등하게 접근할 권리의 보장이라는 구체적인 요구가 부상했다.

그렇다면 세계 여러 나라에서 구체적인 임신중지 의료서비스는 어떻게 재생산 권리를 보장하고 있는가. 이하에서는 위에서 다룬 임신중지 법 유형 중 유형 4(사회적, 경제적 사유)와 유형 5에 해당되는 나라를 ‘임신중지(낙태) 자유화 국가’라고 칭하고, 이 국가들 내에서 의료서비스 접근성 보장에 초점을 맞추어 살펴보고자 한다. 현재 전 세계적으로 임신중지 의료서비스는 수술적 방법과 약물 방법이 모두 활용되고 있다. 이 글에서는 약물 임신중지^{(medical abortion)} 방법의 규제 내용과 접근성은 다루지 않고, 수술 의료에 초점을 맞춘다.8)

<표 1>은 임신중지 자유화 국가 70개국의 의료서비스 공적 보장 유형을 몇 가지로 구분한 것이다. 첫 번째 범주는 건강보험을 통해 임신중지에 소요되는 의료 비용 전액을 지원하는 국가들이다. 70개 임신중지 자유화 국가 중 20.0%를 차지하는 14개 국가가 이에 해당된다. 캐나다, 프랑스, 슬로베니아 등은 이미 1994년 이전에 임신중지를 합법화 또는 비범죄화한 나라들로서 보편적 의료보험으로 임신중지 비용 전액을 환급해 준다. 네덜란드는 정부보험(거주자 기준 보편적 보장)을 통해 모든 거주 여성의 임신중지 의료 비용을 보장한다(Pinter et al., 2005). 2018년 이후 임신중지를 자유화한 아일랜드, 뉴질랜드, 아르헨티나도 인공임신중지를 필수의료서비스 대상으로 간주하고 국민건강보험으로 의료비를 전액 지원하도록 하고 있다(김동식, 김정혜, 동제연, 김채윤, 2019; 수경, 2021).

두 번째 범주는 공공의료시설에서 임신중지 의료서비스를 무상으로 제공하는 국가들이다. 이 유형에 해당되는 국가는 70개 낙태 자유화 국가 중 27.1%를 차지하는 19곳이다. 이 중 바베이도스, 인도, 영국, 잠비아 등 4개 국가는 사회적 사유 또는 경제적 사유를 광범위하게 임신중지 사유로 인정하는 유형 4에 속한다. 나머지 14개 국가는 유형 5에 해당된다. 이 유형에서는 정부가 직접 운영하거나 정부가 공인한 시설에서 임신중지 의료서비스를 제공한다. 이러한 공공의료서비스가 임신중지 접근권을 보편적으로 보장하는 수단이 되기 위해서는 공공의료시설이 충분한 규모로 전국적으로 설치되어 있어야 한다. 의료서비스의 수준 또한 민간 의료시설의 의료서비스보다 우수하거나 적어도 낙후되지 않아야 한다. 즉 앞서 재생산 권리 보장의 원칙으로 제시한 AAAQ의 원칙이 실현되고 있는가가 중요하다.

그러나 영국, 호주 등 공공의료시설에서 임신중지 의료서비스를 제공하는 국가에서는 공공시설이 충분하지 못하고 전문인력을 원활하게 양성하지 못하는 문제가 제기되고 있다. 일찍이 1967년 낙태법^{(Abortion Law)}을 제정하여 공공의료서비스 영역에서 임신중지 의료를 제공하는 영국의 경우 대부분의 임신중지 서비스는 국가보건서비스^{(NHS: National Health Service)} 외부에서 이루어지고 있다. 임신중지에 대한 낙인이 여성은 물론 의료인에게까지 가해지는 상황이 의료인들로 하여금 적극적으로 임신중지 의료를 수련하고 의료를 제공하는 것을 꺼리도록 만들고 있기 때문이다. 그로 인해 전문적인 임신중지 의료 및 케어에 관한 훈련을 받은 의료 인력의 수가 부족하다. 예를 들어 영국의 왕립 산부인과대학^{(RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)}은 2007년 이후 낙태 케어를 위한 심화 훈련 모듈을 마련해 놓고 있는데, 이 모듈 프로그램을 이수한 학생은 전체의 1%에도 미치지 못한다. 결과적으로 영국 여성들은 임신중지를 하려고 할 때 형평성 있는 접근권을 누리지 못하고, 적절한 훈련을 받은 의료 인력의 서비스를 받지 못하며, 낙인이나 게토화에 처할 위험이 높다고 경고받고 있다(Goldbeck- Wood, 2017).9)

호주도 공공의료기관을 통해 무료로 임신중지 서비스를 제공하고 있는 나라 중 하나로 분류되고 있다(Grossman et al., 2016).10) 호주는 국가공공건강보험제도인 국민의료보험^(Medicare)을 운영하고 있다. 보건의료재정은 일반세와 보험세 등 조세 중심으로 구성되어 있다 일반의^{(GP: General Practice)}가 운영하는 1차 의료시설은 모두 메디케어 대상이다. 전문의 진료는 공공병원과 민간병원에서 이루어지고 공공병원의 진료만 무상으로 제공된다. 민간병원에서의 전문의 진료 비용에 대해서도 일부이지만 메디케어가 보상한다(이평수, 2014). 메디케어는 임신중지 수술을 보장 항목으로 포함하고 있기 때문에 여성의 임신중지 접근성을 높이는 데 크게 기여했다(Baird, 2017).

그러나 민간병원 이용 시 메디케어의 보상 수준은 일부에 국한되기 때문에 개인이 본인부담금을 지불하거나 별도로 가입한 민간보험을 통해 비용을 조달해야 한다. 최근 조사에 따르면 2010년 현재 초기 임신중지 비용에 대한 보장 수준은 절반 정도에 그치고, 임신 주수가 늘어날수록 의료 비용은 늘어나고 보장 수준이 떨어지는 것으로 나타난다. 호주는 전통적으로 공공보건 의료체계를 잘 갖추고 있는 나라이지만, 1990년대 후반 민간보험의 가입자 수를 늘리고 적용 항목 수도 늘리는 방향으로 개혁이 추진되었다(이평수, 2014, p. 75). 이러한 의료환경 변화는 대부분의 임신중지 수술이 공공병원이 아닌 민간병원에서 이루어지도록 만들고, 민간병원 이용에 따른 비용 부담의 문제를 초래한다. 의료서비스 비용의 개인화는 재정적 여유가 없는 여성들이 임신중지 서비스에 접근하기 어렵게 만드는 중요한 제약 요인이다(Baird, 2017).

<표 1>에서 세 번째 범주는 전체 의료 비용 중 부분적으로만 공적 지원을 하는 국가들로 전체 70개 국가 중 9개 국가(12.9%)로서 차지하는 비중이 크지 않다. 이 글에서는 그로스먼과 동료들(Grossman et al., 2016)이 세 번째 유형으로 분류한 국가 중에서도 경제적 수준, 혼인 상태, 연령 등 인구사회적 요건을 의료비 지원 요건으로 부과하는 국가들은 네 번째 유형으로 재분류했다. 이러한 사례를 제외하고 모든 여성에게 임신중지 비용을 지원하되 임신중지 비용을 부분적으로 지원하는 사례만을 세 번째 유형으로 묶었다. 싱가포르, 스웨덴, 스위스, 핀란드, 터키 등이 여기에 포함된다.

네 번째 유형은 여성의 임신중지 사유(강간, 건강상의 이유), 연령이나 혼인 상태(예: 미성년 여성이나 기혼 여성), 소득(저소득층) 등의 기준을 충족하는 경우에 한해 임신중지 의료서비스 비용을 공적으로 지원하는 경우이다. 낙태죄 폐지 이전의 한국이 이 유형에 속한다. 우선 특정 연령의 여성들에 대해서만 의료 비용을 지원하는 나라로 아르메니아, 불가리아, 몰도바, 몽골 등이 있다. 저소득층 여성을 특정하여 지원하는 경우는 아르메니아, 독일 등이 있다. 낙태죄 폐지 이전의 한국은 독일과 더불어 강간 피해와 건강상의 이유로 낙태를 하는 경우에 의료비 지원을 한다. 마지막으로 기혼 여성에게만 임신중지 의료 비용을 제공하는 국가로는 중국이 있다. 이와 같이 전체 여성 중 일정한 기준을 충족하는 여성들에게만 의료비 지원을 하는 사례에 해당되는 국가는 19개 국가로 전체의 27.1%를 차지한다.

마지막 범주는 어떤 공적 의료서비스 및 비용 지원 없이 형법상으로만 낙태를 자유화하고 있는 9개 국가들이다(12.9%). 여기에는 보스니아, 세르비아, 타지키스탄 등 동유럽 또는 구소련 지역 국가들이 포함되어 있다. 일본, 대만, 베트남 등 동아시아 국가들도 대부분 여기에 포함된다. 서비스의 형태와 비용 지원의 측면에서 공적 지원이 전혀 없다고 하더라도, 이들 국가에서 임신중지가 적어도 불법이 아니라는 사실은 최소한의 임신중지 접근성을 보장해주는 수단이 될 것이다. 그러나 의료서비스 이용이 공적인 권리로서 보장되어 있지 않은 것은 실질적인 접근성을 제한할 뿐만 아니라, 이들 사회가 여성의 임신중지권에 대해 소극적인 상태에 머물러 있음을 보여준다.

4. 나가며

가장 최근 임신중지를 자유화한 국가는 아르헨티나이다. 아르헨티나는 임신중지접근법을 제정하고, 그 목적을 다음과 같이 명백하게 규정하고 있다. “제1조(목적) 이 법은 여성 및 기타 성 정체성을 가진 임신 가능한 자의 인권과 공중보건에 대한 아르헨티나 정부의 책무를 수행하고 예방 가능한 질병률과 사망률 감소에 기여하기 위해 임신중지와 임신중절 이후의 의료적 처치에 대한 접근권을 법제화하는 데 목적이 있다”고 밝히고 있다. 특히 5조는 “제5조(건강권) 임신한 자는 모두 보건의료서비스 시스템 내에서 임신중지권을 갖는다. 임신중지를 요청한 날로부터 10일 이내에 본 법안과 관계 법령에서 정한 바에 따라 임신을 중지할 수 있다”고 임신중지가 보건의료 시스템이 보장하는 의료행위가 됨을 명확히 하고 있다. 나아가 제12조에서는 “진단비, 의약품, 심리지원 서비스”를 포함해 임신중지와 관련된 모든 의료서비스가 전액 건강보험 대상이라는 사실을 적고 있다(수경, 2021).11)

이 글에서는 임신중지 자유화 국가로 분류될 수 있는 70개 국가들 사이에서도 임신중지와 관련된 의료서비스를 공적으로 보장하는 정도가 매우 상이하다는 것을 확인했다. 임신중지 관련 형법의 역사만큼이나 의료서비스 보장 정책의 역사도 국가에 따라 상이하기 때문이다. 그러나 국제 인권 규범과 최근 낙태 자유화 개혁을 단행한 국가들에서 확인되는 흐름은 여성의 재생산 권리를 보장하기 위해 단지 낙태를 처벌하지 않는 것으로는 충분하지 않으며, 안전한 의료서비스에 형평성 있게 접근할 수 있도록 보편적인 의료 전달 시스템을 구축하는 것에 무게를 두고 있다는 점이다. 보편적 건강보험제도를 통한 급여화는 인공임신중절이 필수적 의료서비스임을 확인해 준다는 점에서 임신중지에 대한 부정적 태도를 완화하고 문화적 낙인을 제거하는 데에도 기여할 수 있다.

최근 10여년 사이에 국제기구가 제공하는 정책 자료의 내용은 규범적인 원칙을 선언하는 것에서 나아가 실행 가능한 구체적 가이드라인과 지침 등으로 성숙하였다(WHO, 2012; 김동식 외, 2019). 낙태죄의 헌법 불합치 결정 이후 우리나라의 임신중지 및 재생산 정책은 새로운 출발선에 선 것이나 다름없다. 그동안 진지하게 고려되지 못했던 여성들의 필요와 목소리에 귀를 기울일 때이다.