국제사회보장리뷰Global Social Security Review

1. 들어가며

영국의 지방정부들은 노인과 장애인을 포함한 성인들이 기본적인 일상생활을 영위할 수 있도록 다양한 형태의 사회돌봄^{(social care)}을 제공하고있다. 2010년 보수당 집권 이래 영국 정부는 ‘작은 정부, 큰 사회^{(small government, big society)}’라는 정책 기조에 따라 대대적인 복지 긴축을 단행해 왔다. 성인 사회돌봄^{(adult social care)}도 재정 삭감으로 큰 타격을 받았다(Communities and Local Government Committee, 2017).

현재의 재정 시스템으로는 성인 사회돌봄의 지속성을 결코 담보할 수 없다는 비판이 잇따르자 영국 정부는 사회돌봄 전반의 재정 문제 개혁을 위한 녹서^{(green paper)}를 발표한다고 약속했다(Davies, Campbell, & McNulty, 2018). 그러나 영국 정부는 총리 교체와 브렉시트^(brexit) 문제를 포함하여 여러 가지 이유로 녹서 발표를 수차례 미뤄 왔다. 그 결과 녹서 없이 백서^{(white paper)} 형태로 정부의 개혁안이 발표될 것이라는 전망 또한 제기되고 있다(Jarrett, 2019).

영국 지방정부협의회^{(Local Government Association)}는 사회돌봄 정책 개혁을 더 이상 미룰 수 없음을 강조하며 보수당의 2017년 총선 공약 및 보건의료 정책 연구기관들의 보고서를 바탕으로 지방정부 차원의 녹서를 2018년 7월 발표했다. 이를 통해 다양한 재정 확충 대안들을 제시하였다(Local Government Association, 2018).

이 글에서는 잉글랜드 사례를 중심으로 영국 성인 사회돌봄의 장기 재정 전망을 검토한 후 재정 지속성을 확보하기 위해 어떠한 개혁안들이 논의되고 있는지 영국 지방정부협의회가 발간한 녹서를 중심으로 살펴보고자 한다.

2. 영국 사회돌봄의 장기 재정 전망과 개혁의 필요성

영국에서 사회돌봄서비스의 제공은 지방정부의 책무이다. 지방의 재정 여건에 따라 서비스가 제공되고 있기 때문에 각 지방정부마다 운영 형태가 다르다(Heenan & Birrell, 2017).

지방정부는 성인 사회돌봄의 신청이 이루어지는 경우 ‘심각한^(critical) 수준’, ‘상당한^{(substantial)} 수준’, ‘보통의^(moderate) 수준’, ‘낮은^(low) 수준’의 네 가지 기준에 따라 돌봄이 필요한 사람의 상태를 판단하여 이에 적절한 서비스를 제공하도록 하게 되어 있다(Cromarty, 2019). 이때 지방정부는 돌봄을 제공받는 사람의 경제적 능력을 고려하여 지방정부와 개인 간의 부담 수준을 정하게 된다. 잉글랜드의 경우 보유 자산이 1만 4250파운드(약 2100만 원) 미만일 때는 지방정부가 전액을, 2만 3250파운드(약 3500만 원) 초과일 때는 개인이 전액을 부담하는 형태이다.1) 보유 자산이 이 두 기준점 사이에 위치할 경우에는 초과 자산 250파운드마다 주당 1파운드씩의 본인 부담금이 생긴다.

영국 재정연구원^{(Institute for Fiscal Studies)}은 최근 국민보건의료서비스연합^{(NHS Confederation)}과의 공동 연구에서 현재 수준의 수급 자격^{(eligibility criteria)}과 서비스 수준을 유지한다는 가정하에 사회돌봄의 5년 후, 10년 후, 그리고 15년 후의 공공지출 예측치를 <표 1>과 같이 제시하였다(Charlesworth et al., 2018). 이러한 예측이 현실화된다면 15년 후에는 인구 고령화, 브렉시트 이후 저임금 외국인 노동자들의 감소로 인한 돌봄 제공자들의 임금 향상 등의 이유로 약 80억 파운드(약 12조 원) 정도의 추가적인 재정이 불가피하게 소요될 것으로 전망된다.

그러나 중요한 점은 사회돌봄서비스의 질 향상과 접근성 개선의 필요성이 지속적으로 논의되고 있다는 점이다. 실제로 현재 제공되고 있는 성인 사회돌봄의 혜택을 받을 수 있는 개인은 매우 한정적이다. 이는 보수당 정부가 사회돌봄 예산을 삭감하고 2014년 돌봄법(Care Act of 2014)의 제정에 따라 서비스 혜택을 받을 수 있는 자격 요건을 ‘개인의 안녕에 현저한 영향을 미칠 수 있는 수준’으로 한정했기 때문이다. 또한 2만 3250파운드의 본인 부담 상한액을 높여 좀 더 관대하고 포용적인 사회돌봄을 제공해야 한다는 돌봄과 지원 관련 재정위원회^{(Commission on the Funding of Care and Support)}의 2011년 권고와 2017년 총선 당시 10만 파운드로 이를 상향 조정하겠다는 보수당의 공약에도 불구하고 상한액은 10년째 인상되지 않고 있다(Commission on Funding of Care and Support, 2011; Jarrett, 2019).

그 결과 현재 성인 사회돌봄의 혜택은 건강상 심각한 문제가 있거나 일상생활을 수행하기 어려운 저소득층에 제한되어 있다. 따라서 추후에 이러한 제안이 반영된 정책 수정이 일어날 경우 추가적으로 필요한 재원은 영국 재정연구원이 제시한 금액을 크게 뛰어넘을 것으로 예상된다.

3. 영국 성인 사회돌봄 재정 확충을 위한 대안

이와 같이 현 재정 시스템으로는 매우 선별적으로 제공되고 있는 성인 사회돌봄서비스조차도 유지할 수 없다는 연구 결과가 지속적으로 제시되자 2017년 총선 당시 보수당 정부는 상한액 조정과 더불어 재정 조달 방식에 관해 입법 초안 성격인 녹서를 발표하여 추후 사회돌봄 공공 의견을 수렴하고 반영할 수 있도록 하겠다고 공약했다. 그러나 녹서의 발표는 지속적으로 연기되어 왔고, 2019년 9월 보건사회복지부^{(Department of Health and Social Care)}의 대변인은 정부가 새로운 정책안을 ‘적절한 시점’에 발표할 것이라는 모호한 답변을 내놓았다. 이후 정부는 녹서에 대한 공식적인 언급을 하고 있지 않은 상태이다.

현재까지 영국 정부가 공식적으로 밝힌 사항 가운데 주목할 만한 점은 (1) 질과 안전성을 바탕으로 한 서비스 제공, (2) 국민보건의료서비스와의 통합 전달 체계 구축을 통한 연계성 강화, (3) 서비스 이용자의 통제권 강화, (4) 돌봄 노동 인력 존중, (5) 가족과 돌봄 제공자를 위한 보다 나은 실질적 지원, (6) 다양하고 활력이 있으며 안정적인 사회돌봄 시장에 기반한 지속 가능한 재정 조달, (7) 영유아와 노령 인구 모두를 위한 더 나은 안전성이라는 7가지 핵심 원칙을 바탕으로 한다는 것이다(Hunt, 2018). 이상적으로는 이 7가지 원칙이 개혁안에 균형적으로 반영되어야 하나 영국 정부의 공식 입장 표명에 따르면 녹서가 재정 조달 문제에 초점을 맞출 것이라는 점이다(Jarrett, 2019).

한편 영국 지방정부협의회는 사회돌봄 정책 개혁을 더 이상 미룰 수 없음을 강조하며 지방정부 차원의 녹서인 ‘우리가 이끌고 싶은 삶^{(The lives we want to lead)}’을 2018년 7월에 발표했다(Local Government Association, 2018). 지방정부는 이 녹서를 통해 영국 중앙정부가 첫째, 돌봄 제공자들에게 정당한 대가를 지불할 것, 둘째, 물가 상승을 고려한 충분한 예산을 책정할 것, 셋째, 고위험군 노령자뿐만 아니라 도움이 필요한 모든 노령 인구에게 돌봄을 제공할 것, 넷째, 도움이 필요한 생산연령 인구에게도 필요한 도움을 제공할 것, 다섯째, 현재 사회돌봄서비스의 수혜 계층이 극빈층에 국한되어 있음을 고려하여 접근성 개선을 위해 2만 3250파운드의 본인 부담 문턱점^(threshold)을 10만 파운드로 높이고 개인이 부담해야 하는 총 돌봄 비용이 7만 5000파운드를 초과할 경우 정부가 지원하도록 하는 시스템을 도입할 것, 여섯째, 무료 일상생활 보조^{(personal care)} 도입을 통해 사회돌봄의 접근성을 향상시킬 것이라는 여섯 가지 정책 목표를 제시했다. 추가 소요 재정을 마련하기 위해 지방정부협의회가 제시한 주요 대안은 다음과 같다.

4. 나가며

영국의 성인 사회돌봄은 심각한 재정 위기에 처해 있다. 중요 정책 개혁에 대한 결정이 대부분 브렉시트 이후로 미뤄진 상태라 보수당 정부가 2017년 총선 당시 약속했던 사회돌봄 개혁이 빠른 시일 내에 실시되기란 불가능할 것으로 보인다.

물론 아무런 조치가 없었던 것은 아니다. 실제로 재정 위기를 완화하고자 영국 정부는 첫째, 2017/2018년부터 2019/2020년까지 지방정부에 44억 파운드(약 6조 8000억 원)의 ‘보다 나은 돌봄 기금^{(Better Care Fund)}’을 추가 지원하였다. 둘째, ‘성인 사회돌봄 지원금^{(Adult Social Care Support Grant)}’을 신설하여 2017/18년과 2018/19년에 각각 2억 4000만 파운드(약 3700억 원), 1억 5000만 파운드(약 2300억 원)를 배정하였다. 셋째, 겨울철에 의료서비스를 찾는 환자가 몰리는 이른바 ‘무상의료의 겨울 위기^{(NHS Winter Pressures)}’에 대비하여 기존의 치료가 끝난 환자들을 퇴원시켜 사회돌봄 서비스로 연계함으로써 병원의 수용 능력을 높일 수 있도록 사회돌봄에 2018/19년과 2019/20년에 각각 2억 4000만 파운드(약 3700억 원)를 추가 지원하였다. 넷째, 2019/20년과 2020/21년에는 성인 및 아동 사회돌봄을 위해 14억 파운드(약 2조 1000억 원)가량을 추가 배정하였다.

그럼에도 불구하고 지난 10년간 발표된 사회돌봄 재정 개혁에 관한 정부 및 관련 기관의 보고서와 제안서를 살펴보면 사회돌봄의 접근성 확대를 위해서는 단편적이고 단기적인 예산 배정이 아니라 보다 근본적인 대안이 있어야 함이 잘 드러나 있다. 영국 정부가 어떠한 사회돌봄 재정 확충 대안을 선택할지는 현재까지 확실히 정해진 바가 없지만, 영국 지방정부협의회의 녹서에서 드러난 한 가지 명확한 점은 재원 마련 방법으로 증세가 불가피하다는 것이다. 영국 보수당 정부가 ‘큰 사회, 작은 정부’라는 기조하에 정부의 재정 부담을 최소화하고 증세 없는 복지 실현을 목표로 하고 있다는 것을 감안했을 때, 이를 위한 정치적 합의 도출은 쉽지 않을 것으로 보인다.