캐나다의 공적 보건의료보장제도는 국민들의 가치들을 잘 반영하고 있는 성공적인 정책으로 평가 받아왔었다. 하지만 정책환경의 변화에 따른 개혁의 요구는 외면될 수 없었고, 정책의 개혁을 위해 ‘집담회방식’에 의한 공중판단의 도출이 시도되었었다. 이는 기존의 여론조사 방법들이 국민들의 ‘표면적 마음의 즉흥적 판단’을 읽는 데 그치며, 엘리트들이 중심이 되는 정책결정과정들은 국민들의 진정한 의사를 정책내용으로 담아내지 못하는 한계를 극복하기 위하여, 정책대안의 모색과 선택과정에 국민들이 참여하여 공통으로 취사선택작업을 해내는 방법 이었다. 현대 사회에 있어서 국민들의 보건의료를 보장하는 문제는 이해관계가 첨예하게 표출되는 정책영역으로서, 단편적 사안에 따른 여론 조사의 결과들은 목적과 방법, 또는 수단과 수단들간에 모순되거나 상충되는 의사들을 결집하게 되어 공공정책을 결정하는 유용한 수단들이 되지 못하였으나, 국민들이 정책대안을 탐색하고 선택하는 어려운 과정에 직접 참여하여 공동작업을 하는 집담회방식은 공중들의 가치판단이 뒷받침되는 실효성 있는 정책대안들을 도출할 수 있었고, 국민들 사이에 공동체 의식을 함양하는 중요한 계기를 제공하여 주었다. 이는 보다 다원화되어 가는 현대 사회에서 보다 유효한 공공정책을 결정하는, 특히 기성정책의 개혁을 위한 대안을 모색하는 한 좋은 모델을 제공하게 되리라 기대된다.;The Canada's publicly funded health care system has been acknowledged domestically and internationally as a successful public policy which reflects Canadians' values perfectly. But it has also required the necessary reforms because of various changes in modern Canadian society. Canadians' public judgments for the reforms was confirmed by a series of the "Choice-Work Dialogues" in the spring of 2002. The purpose of the Dialogues was to overcome the limitations of gathering public opinions and the decision-making of public policies that is dominated only by elites. The traditional public opinion polls fail to distinguish between people's top-of-the-mind, offhand views na their thoughtful, considered judgments, and the elites are not satisfactory as representatives of the average citizens. The Canadians, who had participated in the Dialogues, had experienced hard work-through and made painful trade-off choices to improve their health care system. Compared to the general public opinions and the policy-making elites' decisions, the public judgments made by the collective Dialogues of the average Canadians are very valid and relevant alternatives. The Dialogues were also good chances for Canadians to enhance their community. The health care in modern society is a complicated issue and health policies need sufficient reflection of people's thoughts. It is certain that the Choice-Work Dialogues in Canada is a good model case of how to approach alternatives for the reform of public policies.
1997년 미국에서는 국가예산안 균형을 위한 법률이 미국의회에서 통과되어 연방정부에서 시행하는 주요 정책의 하나인 메디케어(노인의료보험)의 전폭적인 개정이 이루어졌다. 본 논문에서는 1997년 미국 국가 예산안 균형을 위한 법률을 분석해 봄으로써 메디케어 개정에 영향을 준 정치적, 경제적 환경을 살펴보고, 보건소비자, 연방정부, 미국병원협회, 미국방문간호사협회, 의료보험협회, 미국의사협회, 미국은퇴인협회 등의 주요 보건관련 집단이 법안개정에 미친 영향을 고찰하였다. 메디케어 개정은 노인의료보험의 비용증가로 인하여 연방정부의 예산이 고갈되는 것을 막기 위해 메디케어의 비용을 효율적으로 관리하고 서비스의 질과 다양성을 높이자는 의도로 진행되었고 1997년 미국의회에서 통과되어 시행되고 있다. 그 법안의 통과는 정치적인 측면에서 메디케어는 공화당과 민주당이 초당적인 차원에서 해결해야 하는 주요국가 정책 중의 하나라는 합의가 의회에서 존재하고 있다는 것을 입증하였고, 경제적인 측면에서 비효율적이고 과소비적인 기존의 보건체계에 대한 대안은 바로 보험시장의 경쟁을 강화에 기초한 보건체계로의 변화라는 여론의 형성이 있었기 때문에 가능했다. 정책의 변화라는 측면에서 1997년 메디케어 개정은 정부의 정책이 전면적인 변화보다는 부분적인 변화를 꾀하였을 때 그 실행이 보다 현실적이었다는 점을 시사하였다. 개정된 메디케어가 앞으로 변화하여할 몇 가지 점을 지적하여 보면 다음과 같다. 1) 메디케어는 노인들의 경제적 자산의 평가를 통해 외래치료 처방약을 지불해야 한다. 2)기존의 시설보호가 아니라 재가보호와 지역사회보호를 통한 장기노인보호를 대책을 수립해야 한다. 3) 과도하게 시장에 의존한 보건체계는 빈곤층의 서비스 이용을 제한한다는 것을 명심해야 한다. 4) 일반치료와 전문치료를 포괄하는 의료서비스 다양화를 모색하여 서비스 이용의 지역적 편차를 줄여야 한다. 5) 의료기술의 진보가 생명연장에 기여하는 것은 사실이지만 보건비용 상승의 원인이 된다는 점을 감안해야 한다. 6)상품으로서가 아닌 권리로서의 의료서비스에 맞는 정책 변화를 실행하기 위해서는 노인과 노화과정에 대한 여론의 형성과 태도변화에도 초점을 맞추어야 할 것이다.;The current paper examined political and economic environments and key actors that affected and shaped the Medicare reform through the birth of the Balanced Budget Act (BBA) of 1997. As a social product, the BBA reflects various political and economic climates as well as the interactions with key actors and interest groups. Politically, there was a consensus that Medicare would be a public program operated by the federal government and that the politics of Medicare is bipartisan, supported by Republicans and Democrats. Economically, there was a shared opinion that an economic alternative to the inefficient and overspending health care system was to achieve a market-based health system, which encourages competition between insurers. At the same time, the legislation process in the United Sates showed why incremental changes are more politically feasible than comprehensive reforms.