가. 정신보건 전달체계

호주의 정신건강서비스는 기본적으로 사회복지사, 간호사 등의 일반 서비스 제공자들, 정신과 의사, 심리학자 등의 정신보건 전문가들이 제공한다. 정신보건 전문가들이 제공하는 서비스는 메디케어 급여 서비스^{(Medicare-subsidized services)}로 분류되어 재원이 의료보장체계에서 지원된다. <그림 1>에 정리된 것처럼 제공하는 정신보건 직역은 우리나라와 비슷하다. 정신보건 전문가들은 공공 병원이나 사립 병원, 지역사회 정신건강서비스 기관, 또는 주거 관련 정신건강서비스 기관 등의 ‘전문적 정신건강 돌봄 영역^{(Specialized mental health care settings)}’에서, 장애 지원 서비스, 부랑인 지원 서비스, 정신보건 프로그램 등의 다양한 지원 서비스^{(Support services)}를 제공한다. <그림 1>에서 보는 것처럼 뉴사우스웨일스주에서는 전문적 정신보건 돌봄 서비스 및 지원 서비스가 정신장애인의 치료, 돌봄, 회복 과정에서 나타나는 의식주, 주거 등의 기본적 생존 욕구부터 치료 및 회복 과정의 욕구까지 다양한 욕구에 부응하기 위해 다양하고 광범위하게 구성되어 있다(AIHW, 2018).

위의 서비스를 전달하는 데에는 의사, 심리사, 사회복지사, 치료사 등 다양하고 광범위한 전문 인력군^(群)이 참여하고 있어 당사자의 서비스 선택 폭이 넓다. 또한 이러한 전문가들이 전달하는 모든 서비스는 호주 정부가 공적 재원으로 지원하며 모든 서비스 이용이 무료이다. 당사자의 서비스 이용 욕구 및 의사결정이 있을 때 서비스를 공급할 수 있는 구조라서 당사자의 결정권이 최대한 존중될 수 있는 서비스 전달체계라고 볼 수 있다.

결론적으로 뉴사우스웨일스주에서는 광범위한 스펙트럼의 다양한 정신보건서비스 전달체계가 구축돼 있고 다양한 정신보건서비스 인력이 참여하며, 모든 서비스가 무료이기 때문에 정신장애인의 서비스 선택권이 넓고 본인이 원하는 서비스를 최대한 이용할 수 있는 체계가 갖추어져 있다. 이러한 정신보건 전달체계 자체가 당사자의 인권 옹호와 보호를 위한 가장 기본적인 시스템으로 작동하고 있다. 전달체계의 외형적 구성은 우리나라와 유사하지만 호주의 정신보건서비스는 정신과 의사에 의한 제공뿐 아니라 사회복지사, 심리학자, 간호사 등 정신보건 전문가들에 의한 서비스도 의료보장 재정으로 지원된다는 점에서 우리나라와는 근본적인 차이가 있다.

나. 기본 토대

이러한 정신건강 전달체계가 원활하게 작동하기 위해서는 건강, 장애, 의사결정 등과 관련된 기본적인 서비스 인프라가 형성되어 있어야 한다. <그림 1>에서 정리한 것처럼 호주의 정신보건 전달체계는 국가건강시스템^{(National Health System)}, 국가장애보험 등 정신장애인의 치료 및 돌봄에 필요한 서비스를 비롯하여 다양한 서비스 선택 및 의사결정 과정에 대한 지원이나 정신장애인의 신상 및 금전 관리를 지원하는 후견 및 신탁 관련 서비스로 뒷받침되고 있다.

국가건강시스템은 전 국민 의료보장체계이다. 우리나라의 국가의료보장체계와 유사하다. 정신장애인의 의료서비스에 대한 욕구에 부응하는 체계로 의료서비스 욕구가 있을 때 공급이 창출될 수 있는 구조이므로 당사자의 자기의사결정권을 존중하는 데 큰 역할을 하고 있다. 최근에는 정신장애를 포함하여 65세 이상의 모든 장애인을 대상으로 국가장애보험제도^{(NDIS: National Disability Insurance Scheme)}를 실시하고 있다(NDIS, 2019). 이는 아직까지 우리나라에는 없는 제도인데 장애인이 치료 및 돌봄과 관련된 다양한 서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 호주 연방정부의 제도로 다양한 장애인의 고유한 욕구에 부합하는 맞춤형 서비스를 계획하고 제공할 수 있게 하는 정신보건 전달체계의 중요한 기본 토대이다. 정신장애인을 포함한 다양한 장애인을 위한 서비스를 통합적 국가장애보험으로 구축하여 서비스 욕구가 있을 때 공급이 가능하고, 서비스 선택 과정에서 장애인 당사자의 자기의사결정권을 보장하고 있다.

정신장애인은 서비스의 선택과 관련해 의사결정이 필요한 상황도 있지만, 당사자 신상 및 금전 관리와 관련해 의사결정을 해야 할 상황이 있다. 정신증적 증상 등의 정신과 증상이 심각할 경우 당사자의 인지 판단 기능이 저하하여 의사결정 능력에 한계가 있을 수 있어 신상 관리나 금전 관리 측면에서 당사자 의사결정에 제약이 있을 수 있다. 의사결정 능력에 제약이 있는 당사자들의 의사결정을 지원하기 위해 뉴사우스웨일스주에서는 공공후견사무소, 신탁후견사무소, 민사행정심판원 등 다양한 의사결정 대리 또는 지원 시스템을 마련해 두고 있다.

정신장애인 후견은 공공후견 영역으로 공공후견사무소^{(OPG: Office of Public Guardian)}에서 담당한다. 공공후견제도는 후견 활동, 옹호, 교육 등을 통해 장애인의 권익과 이익을 증진하고, 정신장애인을 위한 의사결정을 대신하거나 지원하여 정신장애인의 자기결정권 및 인권을 증진하는 것을 주목적으로 한다. 공공후견제도는 자기의사결정 능력 장애가 있는 정신장애인 당사자의 인권과 자기결정권을 최대한 존중할 것을 표방하는 정신보건법의 원칙을 서비스 운영 과정에서 최대한 실현할 수 있도록 하는 보조적 운영 체계이다. 이러한 의사결정 대리 및 지원 제도는 당사자의 잔존 의사결정 능력을 최대한 보존한다는 목표로 운영하고 있다. 이러한 의사결정 시스템은 복합적으로 정신보건 전달체계가 당사자 중심으로 작동하게 하고 호주의 당사자 인권 보호에 기여하는 서비스 전달체계의 기본 토대가 된다. 우리나라에서도 정신장애인 대상 공공후견제도가 시행되고 있지만, 아직까지 호주의 공공후견사무소와 같은 지속적이고 통합적인 의사결정 지원 시스템이 부재한 실정이라서 의사결정 지원을 통한 정신장애인 인권 보호에는 한계가 있다.

가. 비자의 입원 치료 의사결정 과정과 인권 보호

뉴사우스웨일스주의 비자의 입원 치료 과정 절차는 <그림 2>와 같다. 비자의 입원 치료 과정은 의뢰, 초기 사정, 입원 기준 적합성 판단, 퇴원 또는 입원 판단, 정신건강심의위원회 연장 심의, 연장 심의 기준 적합성 판단, 연장 또는 퇴원 등의 순서로 이루어진다.

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그림 2.

비자의 입원 치료 과정

자료: 강상경. (2019). 정신장애인 성년후견제도.

의뢰 과정을 거쳐 정신장애인이 입원 병원에 연계되는 경우에는 정신과 의사나 정신보건 전문가가 초기 사정을 한다. 초기 사정은 다음과 같은 법적 기준을 따른다. 첫째, ‘당사자가 정신장애인이고 현재 정신증적 증상이나 기타 정신과적 증상을 나타내고 있는가’이다. 둘째, ‘당사자가 자신이나 타인에 대한 위험성을 보이는가’이다. 셋째, ‘비자의 입원 치료 외에 다른 대안적인 치료 방법이 있는가’이다. 만약 세 기준 가운데 하나라도 충족하지 못하면 자의 입원이나 지역사회 치료를 선택해야 하고, 세 조건이 모두 충족될 때만 비자의 입원 치료가 가능하다. 하지만 비자의 입원 치료 명령이 내려져도 정신장애인의 인권 보호를 위한 다양한 조치가 취해진다. 비자의 입원 치료와 같이 인권침해 소지가 있는 의사결정 과정에서 당사자의 인권을 최대한 보장하기 위해 뉴사우스웨일스주는 상설 정신건강심의위원회(MHRT: Mental Health Review Tribunal, 2019)를 운영한다. 우리나라 심판위원회와 가장 큰 차이는 정신건강심의위원회는 다양한 전문가들로 구성된 독립적 상설 기구로 필요한 경우에 언제나 심의할 수 있는 구조라는 점이다. 뉴사우스웨일스주 정신건강심의위원회의 운영은 위에서 살펴본 호주의 정신보건 전달체계, 국가장애보험제도 및 국가의료체계의 기본 토대와 더불어 후견제도와 같은 안정된 의사결정 지원 시스템과 연동하여 지속 가능하다. 우리나라의 서면을 통한 간헐적 간접 심사와는 다르게 상설 기구인 정신건강심의위원회는 필요하면 언제든지 열 수 있도록 충분한 수의 다양한 전문가들로 구성되어 있다. 뉴사우스웨일스주 정신건강심의위원회는 기본적으로 대면 심사를 원칙으로 하지만 당사자의 필요에 따라(예: 당사자가 증상으로 인해 참석하기 어려울 때 등) 영상통화나 인터넷 매체를 이용한 심사 제도를 병행하고 있어 당사자의 필요가 있는 경우 최대한 구성될 수 있는 운영 체계를 갖추고 있다.

비자의 입원 치료로 인한 인권침해 소지를 최소화하기 위해 뉴사우스웨일스주에서는 비자의 입원이 발생할 경우 필요에 따라 정신건강심의위원회에서 심의할 것을 규정하고 있고, 비자의 입원 치료가 시작된 후 3개월마다 정신건강심의위원회에서 재심사를 진행하도록 규정하고 있다. 재심사의 법적 기준은 앞에서 살펴본 세 가지 비자의 입원 기준과 동일하다. 재심사는 장기 입원을 예방하고 정신장애인의 인권을 존중할 수 있는 중요한 단계이기 때문에 처음 1년 동안은 3개월마다 한 번씩 진행하고, 1년이 지난 후에는 6개월마다 한 번씩 진행하는 것이 원칙이다. 재심사를 진행하는 정신건강심의위원회는 정신장애인의 상황을 다차원으로 진단할 수 있도록 법조인, 정신과 의사, 정신보건 전문가 등 다양한 전문가들로 구성한다.

정신건강심의위원회의 재심사 결과 위 세 가지 조건이 아직도 충족되고 있다면 계속 입원 치료 명령을 내린다. 하지만 그렇지 않은 경우 대안을 강구할 수 있다. 예를 들어 비자의 입원 치료로 정신장애인의 상황이 많이 안정되어 자기의사결정을 할 수 있는 정도라면, 당사자 및 전문가 의견을 수렴하여 정신건강심의위원회는 당사자가 향후 치료 방법을 선택하게 할 수 있다. 또한 아직 완전히 안정은 되지 않았지만 어떠한 이유에서 지역사회에서 치료를 받는 것이 더 나은 방법이라고 정신건강심의위원회가 판단하면 지역사회 치료 명령을 내릴 수 있다. 지역사회 치료 명령을 받으면 지역사회에 거주하면서 정신건강심의위원회가 명령한 치료, 재활, 상담 등의 서비스를 받아야 한다. 이러한 일련의 과정에서 후견인이 있는 정신장애인은 의사결정 시 후견인의 도움을 받을 수 있다.

비자의 입원 치료는 당사자의 자기의사결정에 따른 것이 아니라 전문가나 보호의무자 및 후견인에 의해 이루어지고, 지속 여부에 대한 판단도 정신건강심의위원회가 하기 때문에 잠재적 인권침해의 소지가 여전히 있다. 이러한 잠재적 인권침해 가능성을 최소화하기 위해 호주 정신보건법은 다음과 같은 다양한 인권 보호 조치를 규정하고 있다. 첫째, 비자의 입원 치료는 보호의무자나 정신보건 전문가 등 제3자에 의해 시작되어 인권침해의 소지가 있기 때문에 의뢰 후 12시간 이내에 정신장애인의 상황에 대한 사정을 하여야 하며, 만약 입원이 필요하다고 판단하여 입원시키는 경우에는 반드시 정신건강심의위원회에 입원 사실을 알려야 한다.5) 고지받은 정신건강심의위원회는 필요하다고 판단하면 비자의 입원 후 7~21일 이내에 정신장애인을 소환하여 심의할 수 있다. 정신건강심의위원회 심의 결과 비자의 입원 치료 상황이 아니라고 판단하면 자의 입원으로 전환한 후 당사자가 원하면 즉시 퇴원시켜야 한다.6) 둘째, 비자의 입원을 한 사람을 포함하여 모든 입원 환자에게 환자의 권리에 대한 표준 안내서를 제공해야 하고, 구두로도 설명해야 한다.7) 셋째, 비자의 입원을 하였더라도 정신장애인 당사자는 퇴원을 요구할 권리가 있다. 입원한 정신장애인은 퇴원을 원할 경우 담당 의사에게 퇴원을 요구할 권리가 있다. 정신장애인은 담당 의사에게 퇴원 조치를 요구한 후 의사의 대응이 만족스럽지 않을 경우 정신건강심의위원회에 이의를 제기할 수 있다.8) 넷째, 담당 의사나 정신건강심의위원회의 대응이 만족스럽지 않을 경우 뉴사우스웨일스주의 대법원에 퇴원 청구를 할 수 있는 권리 또한 인정된다.9) 즉, 의사나 심의위원회의 판정에 불복하는 경우 대법원에 청구를 할 수 있는데, 이러한 과정에서 후견인 등 보호의무자의 도움을 받을 수 있다. 다섯째, 정신장애인 당사자가 반대하지 않는 이상 가족 등 주 보호의무자들은 환자의 입원 치료 과정에 직간접적으로 참여할 수 있어야 한다.10) 구체적으로 살펴보면 정신장애인을 구금한 뒤 24시간 이내에 보호자에게 병원 구금 사실을 알려야 한다. 입원 정신장애인이 허가없이 병원이나 시설을 벗어났을 때도 보호자에게 반드시 알려야 한다. 입원 정신장애인의 퇴원 전 준비와 지원에 관한 정보를 보호자와 공유하여야 하고, 퇴원할 경우에는 반드시 보호자에게 알려야 한다. 정신건강심의위원회 심리 날짜와 시간도 보호자에게 알려야 한다. 또한 담당 의사나 정신보건 전문가는 보호자에게서 받은 정신장애인에 대한 정보를 환자를 퇴원시키는 결정을 할 때 참고해야 한다. 우리나라도 정신장애인 후견제도가 시행되고 있지만, 호주의 정신건강심의위원회와 같이 당사자 인권 보호를 위한 상설 심의위원회는 부재하며 인권 보호 절차도 구체적으로 규정되어 있지 않은 실정이다.

나. 비자의 지역사회 치료 의사결정 과정과 인권 보호

뉴사우스웨일스주에서는 정신장애인이 지역사회 치료를 거부하여도 당사자를 위해서 필요하다고 판단하면 지역사회 치료 명령을 내릴 수 있다. <그림 3>은 이러한 비자의 지역사회 치료 과정을 정리한 것이다.

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그림 3.

지역사회 비자의 치료 과정

자료: 강상경. (2019). 정신장애인 성년후견제도.

지역사회에서의 비자의 치료는 ‘지역사회 치료 명령 제도^{(Community Treatment Order)}’라고 불리기도 한다. 정신장애인 당사자가 치료를 거부하는 경향이 있거나 여러 가지 이유로 정기적으로 치료받는 것이 한계가 있다고 판단될 때, 보호의무자나 정신보건 전문가가 외래 치료 명령을 신청할 수 있다. 또한 비자의 입원 치료를 받던 정신장애인이 정신건강심의위원회의 심사 결과, 지역에서 치료를 계속하는 것이 당사자를 위해 최선이라고 판단될 때, 퇴원과 동시에 정신건강심의위원회가 외래 치료 명령을 내릴 수 있다.

비자의 입원 치료와 정신건강심의위원회 부분에서 설명한 이유와 유사한 맥락으로 당사자 인권 보호 차원에서 외래 치료 명령에 대한 판단은 정신건강심의위원회가 할 수 있다. 뉴사우스웨일스주의 정신보건법상에는 외래 치료 명령을 내릴 수 있는 법적 조건이 다음과 같이 제시되어 있다. 첫째, 외래 치료 명령이 정신장애인 당사자를 위해 도움이 된다고 판단될 때, 둘째, 정신보건 전문가들이 해당 정신장애인을 위해 구체적이고 효과적이며 실행 가능한 치료 계획을 가지고 있을 때, 셋째, 비자의 지역사회 치료 이외에 해당 정신장애인을 위한 대안 치료 접근법을 찾을 수 없을 때, 넷째, 해당 정신장애인이 과거에 치료를 거부하거나 정기적으로 받지 못한 전력이 있을 때 등의 조건이 충족되면 외래 치료 명령이 내려진다.

비자의 지역사회 치료는 당사자의 자기의사결정에 따른 것이 아니라 정신건강심의위원회의 판단으로 이루어지는 것이기 때문에 잠재적으로 인권침해의 소지가 있다. 따라서 인권침해 가능성을 최소화하기 위해 다음과 같은 다양한 인권 보호 조치가 이루어진다. 첫째, 정신장애인에게 정신건강심의위원회 심리가 열리는 일정 및 시간을 사전에 고지해야 한다. 보통은 정신장애인에게 14일 전에 통보해야 하지만, 예외적으로 정신건강심의위원회에 의해 이 기간이 줄어들 수도 있다.11) 둘째, 보통의 다른 심의위원회와 달리 정신건강심의위원회는 정신장애인 당사자의 참여가 없는 상황에서도 지역사회 치료 명령을 내릴 수 있는데, 이 경우에는 반드시 사전에 당사자에게 신청서 및 심의에 관해 고지해야 한다.12) 이 절차는 정신장애인 당사자의 인권을 침해하는 것으로 보일 수 있지만, 지역사회 치료 명령을 심의받는 정신장애인은 신체·사회·심리적으로 불안정한 상태이거나 약속을 지키는 것이 기능상 한계가 있는 경우가 대부분이어서 참석이 불가능한 사례가 많다. 사전 고지가 취해졌고 정신장애인 당사자가 참석하지 못하더라도 담당 의사나 정신보건 전문가 또는 가족이나 후견인 등 보호의무자는 참석이 가능하므로 최대한 당사자의 인권을 존중하는 방향으로 노력한다. 셋째, 외래 치료 명령이 내려졌음에도 불구하고 정신장애인이 치료를 정기적으로 받지 못하는 경우에는 감정을 위해 병원에 입원시키기 전에 반드시 명령 준수 불이행에 대한 고지를 하여 정신장애인이 지역사회에서 치료받을 수 있는 기회를 최대한 부여해야 한다.13) 입원보다는 지역사회 치료를 우선시하고, 입원 전에 정신장애인이 최대한 지역사회 치료 명령에 따를 수 있도록 노력한다는 점에서 인권 보호 조치로 볼 수 있다. 우리나라는 현실적으로 서비스 인프라 및 의사결정 지원 시스템이 부족하고 호주의 정신건강심의위원회와 같이 적극적인 인권 보호를 위한 상설 시스템이 아직 형성되어 있지 않다.