가. 중앙정부의 정책 지침

중국은 고령화사회 진입 이후 첫 10년간 방대한 노령인구 문제에 직면하여, 학계와 정책 당국에서는 다양한 계층과 수요를 선별하여 ‘9073’ 혹은 ‘9064’4) 등 여러 가지 양로 서비스 제도를 내놓았다. 이 제도에서는 고령, 노인 부부, 독거, 장애, 최저 생계 유지, 저소득 노인 등을 서비스 대상자로 강조했는데 이들을 소위 ‘강성 수요’5) 그룹이라고 불렀다. 또 중국 양로 서비스 수급의 구조적 모순도 지적되었는데, 특히 홀로 살며 거동이 어려운 고령 노인들과 기관 돌봄 서비스 수급6)의 불균형이 지적되었다.

‘11.5(11차 5개년 계획)’ 기간 중 중국 중앙정부는 국가(지역) 돌봄 서비스 수요가 급증하고, ‘강성 수요’ 노인의 의료재활 등의 서비스 공급이 심각하게 부족하다는 것을 인식하고 「국민경제 및 사회 발전 11.5 계획 강령」을 발표했다. 여기에는 지역사회를 단위로 ‘노인 돌봄, 의료 보건, 재활 간병, 가사 서비스, 심리 컨설팅, 문화 학습, 스포츠 트레이닝, 엔터테인먼트 여가’ 등 종합적 노인 서비스 네트워크를 점진적으로 형성하고, 거동이 어렵거나 도움이 필요한 노인을 대상으로 ‘사랑의 요양 프로젝트’ 시범사업을 실시하겠다는 내용을 담았다(2006). ‘12.5’ 기간에는 「12.5 계획 요강」을 발표하여 ‘정부가 사회자본을 이용하여 장기 의료 요양, 재활 촉진, 임종 보살핌 등의 기능을 갖춘 양로기관 설립에 중점적으로 투자할 것’과 ‘요양 재활 서비스를 우선적으로 발전시킬 것’, ‘양로 서비스를 기본적인 생활 돌봄에서 의료 건강, 보조 기구 공급, 정신적 위로, 법률 서비스, 긴급 지원 등의 측면으로 확대할 것’을 더욱 명확히 제시하였다. 동시에 ‘노인을 위한 장기 요양 제도 연구와 시중 보험회사들의 장기요양보험 업무 시행’을 독려하였다(2011).

이와 함께 노인 서비스를 위한 의료 자원 부족 문제에 대처하기 위해 국가 차원에서 ‘의료-양로 결합’ 개념을 사용하기 시작했다. ‘12.5’ 이후 「양로 서비스업의 빠른 발전과 관련된 약간의 의견」(국발[2013]35호), 「건강과 양로 서비스 프로젝트의 빠른 추진과 관련된 통지」(국발[2014]209호), 「전국 의료 보건 서비스 체계 계획 요강 발표(2015~2020)와 관련된 통지」(국반발[2015]14호), 「국무원 판공청이 보건 계획 생활위원회 등 부처에 전달하여 발표한 의료 보건 및 양로 서비스를 결합한 지도 의견에 관한 통지」(국반발[2015]84호)와 「국무원 판공청의 노인 돌봄 서비스 프로젝트 제정-실시 관련 의견」(국반발[2017]52호) 등 일련의 정책 문건을 잇달아 발표하여 의료 자원과 노인 서비스의 통합과 융합을 추진하였다. 그러나 한편으로는 의료 및 양로 서비스 제도와 자금 루트를 통합할 능력이 부족하고, 다른 한편으로는 노인 병리학, 의학, 간호학 등에서 학문적으로 낙후되어 있으며, 노인 서비스 중에서도 의료 및 재활 서비스 발전 속도가 비교적 느리기 때문에 폭발적으로 증가하고 있는 노인 장애 간병 수요도 충분히 만족시키지 못하고 있다. 이 문제를 해결하기 위해서는 의료, 간병, 양로 자원 및 서비스의 통합이 필요하다.

돌봄 서비스는 내용 측면에서 주로 의료 돌봄과 생활 돌봄[사회 돌봄^{(social care)}]의 두 부분으로 구성된다. 이 두 부분의 돌봄 서비스를 통합^{(integrated care)}하는 것은 국제사회에서 중점적으로 추진하는 방향이기도 하다. 현재 많은 국가와 지역에서는 장기요양 돌봄 서비스의 범위를 의료 보건 시스템에 포함시키고 있으며, 일부 국가는 장기요양 돌봄 서비스를 새로운 리스크로 보기도 한다. 또한 많은 국가에서는 이를 건강보험^{(health care coverage)}과 명확히 구분하기도 했으며 독일, 룩셈부르크 등은 사회보험 체계에서 독립적으로 장기요양 돌봄 서비스 제도를 수립하기도 하였다. 중국어권에서는 국가 차원에서 ‘의료와 양로의 결합’을 추진하고 있다. 그 이유는 주관 부처와 자금 마련, 서비스 이전이 분리됨에 따라 이전에는 주로 의료 보건 시스템에서 제공하던 의료 돌봄 서비스와 보조금, 민정 시스템에서 제공하던 생활 돌봄 서비스와 보조금이 오랫동안 파편화되는 특징이 나타나 개개인의 전반적인 돌봄 수요를 만족시키지 못했고, 일부 서비스 항목의 중복과 저효율로 인해 자원 사용의 효율성이 저하되었기 때문이다. 따라서 통일된 장기요양 돌봄 서비스 제도 프레임을 발전시켜 개인 돌봄 수요에 기반하여 맞춤형 통합 돌봄 방안을 마련하고 통일된 자금 루트를 통해 돌봄 서비스를 지원(보험식 혹은 비보험식)하여 의료와 양로 서비스를 통합할 필요가 있다. 그러나 실제로 이러한 제도의 시범 실시와 정책 지침 출시까지는 과정이 필요하고, 지방정부마다 구체적인 문제가 있기 때문에 장기요양 돌봄 서비스 제도 발전을 통해 돌봄 자원을 통합하고 돌봄 서비스를 개선하는 노력 또한 어려움이 있다. 따라서 일부 지방에서는 제도 연구 중에 우선적으로 장기 의료 돌봄 보험 제도를 발전시키는데 이는 어느 정도 장기적으로 ‘제도를 분리하여 발전시키겠다’는 의지를 반영하고 있다.

나. 지방정부 사업: 칭다오의 장기의료요양보험 제도

중앙정부의 정책 지도 아래 산둥, 장쑤, 지린, 상하이 등 성과 시^(省市) 지방정부들은 시범적으로 장기요양보험 제도나 장애 노인 요양 보조금 제도를 시행하고 있다. 이 단계에서 칭다오시의 장기의료요양보험 제도 시범사업이 비교적 원활히 시행되고 있다.

칭다오는 2005년 지역사회에 의료보험기금관리처를 설립하여 지역 의료기관 및 가정 병상을 대대적으로 발전시키기 시작했다. 2006년부터 노인 의료 요양 시범사업을 지역사회 의료보험에 포함시켰으며, 동시에 노인요양원과 그에 상응하는 의료 요양 자격을 갖춘 양로기관을 의료보험 지정 범위에 포함시켰다. 의료 및 양로 서비스의 지역사회화를 기반으로 한편으로는 날로 심각해지는 인구 고령화에 적극적으로 대응하기 위해, 다른 한편으로는 의료 자원과 의료보험 자금 사용의 효율을 높이기 위해, 그리고 맞춤형으로서 좀 더 적합한 기본 의료 양로 서비스를 제공하기 위해 칭다오시 의료보험 부서는 관련 부처와 공동으로 여러 방안을 대상으로 여러 차례 테스트를 실시한 후 도시 기본 의료보험 제도의 프레임 안에서 장기의료요양보험 제도를 수립할 것을 최종적으로 제시하였다. 2012년 7월부터 의료보험 기금 가운데 일부를 장기의료요양보험 제도에 사용하는 방안을 시범적으로 시행하였다. 2012~2014년 3년간의 시범 시행 이후 2014년 말 칭다오시 관련 부처들은 ‘칭다오시 장기의료요양보험 관리 방안’을 발표했다(청인사발[2014]23호). 이 방안은 ‘의료, 양로, 재활, 요양’을 결합한 새로운 서비스 모델의 도입과 발전을 촉진하고 장애인들의 기본 의료 간병 수요를 보장하는 것을 골자로 한다.

칭다오시의 도시·농촌 3대 보험7)의 통합 및 사회 의료보험 제도의 추진에 따라, 칭다오시는 2015년 1월 1일부터 ‘칭다오시 사회 의료보험 제도’(칭다오시 인민정부령 제235호)를 실시하였고, 동시에 ‘칭다오시 장기의료요양보험 관리 조치’, ‘칭다오시 장기 의료 요양 보험 요양 서비스 기관 관리 조치’, ‘장기의료요양보험 취급 관리 규범화 관련 문제에 관한 통보’ 등 여러 제도의 관리를 위한 문건도 함께 발표하였다. 또 공식으로 장기의료요양보험 제도를 운영하였으며, 보험 가입 범위를 기존의 도시 가입자 위주에서 농촌으로 확대했다. 그 결과 칭다오시는 장기의료요양보험의 가입 대상 범위를 도시와 농촌으로 확대함으로써 전국에서 처음으로 도시-농촌 전체 보험 가입자를 대상으로 장기의료요양보험 제도를 실시하는 지역이 되었다(张文博, 2017). 전국적인 시범사업이 실시되기 전까지 약 4년간의 시범 운영 기간 동안 칭다오시에서는 누적 총 4만여 명의 장애인이 1600여만 회의 장기 의료 서비스와 보험 혜택을 받았고, 보험 기금 지출은 10여 억 위안에 달하여 장애인들의 의료 서비스 수준을 크게 개선했고 장애인 가정의 돌봄 스트레스와 경제 부담을 완화했다.

비록 칭다오시가 이 단계에서 장기의료요양보험제도를 수립했고 의료 서비스 관련 비용을 주로 지원하고 있지만, 장애인 의료 서비스 수준 개선과 경제적 부담의 대폭 완화로 이전에 부득이 간병인이나 가족 등의 돌봄자가 장애인에게 제공하던 전문성이 결여된 낮은 수준의 간병 서비스가 감소했으며 장애인에 대한 전반적인 돌봄 서비스 수준은 크게 향상되었다. 또한 장애인 가정의 돌봄 스트레스(동시에 경제, 서비스, 심리 등)도 크게 감소했고, 의료 서비스와 생활 돌봄 서비스 주체의 한계, 서비스 공급자의 자질, 서비스 등급, 지불 기준 등을 더욱 명확히 함에 따라 전국적인 장기요양보험 제도 수립에 모범이 되었을 뿐 아니라, 의료 및 양로 서비스가 통일된 장기요양보험 제도에서 통합 및 융합으로 발전하는 데 긍정적인 역할을 하였다.

다. 전국적 요양 제도 수립: 15개 도시의 장기요양보험 시범사업

‘13.5(13차 5개년 계획)’ 기간에 중국 양로 서비스 체계는 많은 부분 ‘장애 노인을 위한 양로원, 지역사회의 주간 돌봄 센터 등 시설 건설 지원’, ‘경제적으로 어려운 고령 및 장애 노인에 대한 보조금 제도 수립’ 등으로 전환되었으며, 동시에 ‘전 국민 의료보험 체계 완비’라는 목표하에 ‘장기요양보험 제도 수립 검토 및 장기요양보험 시범사업 실시’를 제안하게 된다.

2016년 6월 27일 중국 국가인사부는 ‘인적자원사회보장부 판공청의 장기요양보험 제도 시범사업 실시에 관한 지도 의견’을 공식 발표하였다. 허베이성 청더시, 지린성 창춘시, 헤이룽장성 치치하얼시, 상하이시, 장쑤성 난퉁시와 쑤저우시, 저장성 닝보시, 안후이성 안칭시, 장시성 상라오시, 산둥성 칭다오시, 후베이성 징먼시, 광둥성 광저우시, 충칭시, 쓰촨성 청두시, 신장 생산건설 부대의 스허쯔시 등 15개 도시에서 장기요양보험 제도 수립을 위한 시범사업을 실시했다. 이로써 중국은 공식적으로 국가 차원의 의료보장 체계하에서 모든 도시와 농촌 주민을 대상으로 연령 구분 없는 장기요양보험 제도 시행을 시도하게 된다.

그러나 정책의 제정에서 이행에 이르기까지는 하나의 복잡한 과정이다. 특히 내부적으로 이질성이 큰 중국어권의 경우 지역마다 상이한 정책 환경과 배경이 있다. 按照贺东航, 孔繁斌(2011) 등의 연구에 따르면, 중국의 정책 과정은 뚜렷한 ‘단계성’이 있고 중앙·지방정부는 각각의 특징이 뚜렷하며, 특히 정책 목표에 있어서 중앙정부의 목표는 주로 지도적·전반적인 성격을 띠지만 지방정부의 목표는 구체적이고 명확하고 현지화된 특징이 나타난다. 지방정부에 의존한 정책 편향과 행위 능력의 강도는 지방정부의 세부 지침 및 구체적인 조치의 입안, 출시, 이행, 정책화에 직접적으로 영향을 미친다. 중앙정부의 통일된 정책이 하달되어 전달되는 과정에서 지방정부가 여과하여 선택적으로 이행하면서 스스로 적응하고 혹은 적응됨에 따라 지방정부의 단계별, 부처별 다양한 목표와 결합하여 다양한 지방 정책 모델을 형성하게 된다. 중국의 장기요양보험 시범 실시는 모두 이러하며, 각 시범 도시의 정책 실시에서 나타난다. 이는 중국의 장기요양 제도 발전을 이해하는 하나의 기초인 동시에 중국 사회보장 체계의 전반적인 발전과 중앙정부·지방정부 관계를 이해하는 하나의 배경이기도 하다.

가. 현 단계 문제점

중국의 장기요양 돌봄 제도는 지금 주로 공평성, 접근성, 적절성 면에서 문제점을 안고 있다.

공평성 문제는 주로 혜택을 받는 집단, 보험 가입 유형, 가입 자격, 진입 경로 등의 측면에서 나타난다. 우선 제도 계획 측면에서 현재의 장기요양보험은 주로 기본 의료보험의 틀 안에서 수립되고 의료보험과 합산하여 징수된다. 장기요양보험 가입자 유형도 의료보험 가입자 유형의 연장이다. 기본 의료보험에 가입하지 않은 집단은 배제될 뿐 아니라 각기 다른 보험에 가입한 집단이 누리는 혜택은 서비스 형식, 서비스 내용, 빈도 등의 측면에서 크게 차이가 난다. 장애등급 및 수요 평가에 따라 보장 내용과 지원 수준이 결정되는 게 아니라는 것이다. 이는 현재 장기요양 돌봄 제도의 태생적인 결점, 즉 취업 불평등과 복지 불평등의 연장이 불러온 누적된 결함이다^{(cumulative disadvantage)}. 또 현재 장기요양보험 시범사업은 시작 단계에 있으며 지역마다 지원 자격과 진입 조건이 다르고, 목표 대상의 진입이 전반적으로 어렵고 혜택받는 사람들이 제한되어 있어 장기 의료 간병이나 생활 돌봄 서비스가 필요한 보험 가입자들이 혜택을 받지 못하는 상황도 많다. 또한 치매 환자를 포함해 정신·심리장애가 있는 환자들도 계획의 정책 어젠다에 포함되지 못하고 있다. ‘수입에 맞게 지출’, ‘공급에 따라 수요 결정’이라는 말은 장기요양 돌봄 제도의 후천적 문제이다. 장기요양 돌봄서비스는 반드시 수요를 위주로, 연령 구분 없이 모든 사람을 대상으로 시행해야 하며, 그중 거동이 불편한 사람들을 대상으로 지속적 돌봄 서비스를 제공해야 하지만, 앞에서 말한 두 가지 상황으로 인해 장기요양 돌봄 제도 내 불평등이 지속되는 상황이 초래되고 있다.

접근성 문제는 주로 서비스 유형, 서비스 공급과 전달 등의 측면에서 나타난다. 현재 장기요양보험 제도의 추진 상황을 보면 각 지역의 평가 서비스, 요양 서비스 능력이 대체로 부족하고, 의료 요양 병상, 양로기관의 병상 수와 의료-양로-요양 서비스 제공자 수도 크게 부족하여 현지 장기요양 돌봄 서비스 수요를 충분히 효과적으로 만족시키기 어려운 상황이다. 또한 자원 분포와 배치 구조도 불합리한데 도시·농촌 간, 행정 관할 구역 간, 가정방문 서비스 반경 구역 간 모두에 불균형이 존재하여 서비스의 원활한 공급과 전달을 크게 저해한다. 그뿐만 아니라 업계 내 각종 기관 서비스 업체도 공급자 측면의 구조적 문제가 있어 서비스의 접근성에 직접적인 영향을 미치고 있다.

적절성 문제는 주로 보장 내용, 지불 범위, 서비스 질 등의 측면에서 나타난다. 유형별 보장, 등급별 돌봄 등이 아직 규범화·표준화되지 못했고, 간병인 교육도 점진적으로 추진 중이며, 사회복지사, 심리 전문가, 지역사회의 정신 간병, 건강 지도사 등 전문 인력도 많이 부족하다. 따라서 현 상황에서 제공할 수 있는 각종 돌봄 서비스는 여전히 ‘시작은 작게, 기본 보장’이라는 원칙을 벗어나지 못하고 있다. 특히 ‘소득에 따른 지출’이라는 틀 안에서 이루어지는 서비스 공급은 지원 대상의 수요를 충분히 효과적으로 충족시키기 어렵다.

나. 향후 주요 과제

노인들에게 중요한 것은 최대한 오랫동안 자립하여 스스로 생활하는 것이며, 그중 병에 걸리지 않는 것이 가장 중요하다. 특히 장기요양 돌봄이 필요한 중대 질병이나 만성 질병에 걸리지 않기를 바란다. 그러나 일단 병에 걸리면 노인들은 두 가지 걱정에 직면하게 된다. 돈과 사람, 즉 경제적 부담과 돌봄 부담이다. 돈과 사람의 문제를 어떻게 해결할지, 돈과 사람의 균형을 어떻게 맞출지, 돌봄 비용과 돌봄 수준의 균형을 어떻게 이룰지가 장기요양 돌봄 제도가 해결해야 할 문제이다. 향후 장기요양 돌봄 제도의 발전도 이러한 과제의 해결에 달렸다.

우선, 자금의 지속 가능성과 불평등한 지원 사이의 모순이 존재한다. 여기서 논리는 자금 규모가 지불 능력을 결정한다는 것이다. 그러나 현재 ‘소득에 따른 지출 결정’으로 인한 경제적 부담은 돌봄에 대한 부담이 되어 ‘공급에 따른 수요 결정’이 되고 있다. 따라서 지불 대상, 지불 범위, 지불 수준 등을 포함한 보장의 우선순위 문제가 발생하여 불평등 문제가 대두되거나 심화되었다. 해결 방안은 두 가지 측면에서 살펴볼 수 있는데, 첫 번째는 자금 마련 루트를 확대하는 것으로 정부+사회+시장+개인의 다양한 자금 마련 모델을 채택하여 자금 규모를 확대하고 자금 지불 능력을 향상시키는 것이다. 두 번째는 다양한 자금 마련과 사회의 대규모 협력을 기반으로 기여도를 종합적으로 고려하는 것이다. 장기요양 돌봄서비스 수요에 집단별, 단계별로 대응함으로써 정부는 공평과 평등을, 사회는 참여와 통합을, 시장은 효율과 발전을 실현하도록 해야 한다.

둘째 문제는 자원 부족과 부처 간 장벽, 전 국민의 통합 돌봄 간의 모순이다. 발전 단계상으로 중국의 장기요양 돌봄 제도는 구조식 장기요양 돌봄 제도의 시작 단계를 지나 지금은 보험 형태의 장기요양 돌봄 제도 발전기에 있다. 향후 통합식 장기요양 돌봄 제도가 완성되는 단계로 발전할 것이며, 유형별 보장, 정확한 혜택, 전 국민이 책임지는 통합 돌봄+안건별 관리의 방향으로 발전할 것이다. 한편으로는 지속적인 자금 지원에 성패가 달려 있다. 2015년부터 2050년까지 중국 사회 전반에 걸쳐 양로, 의료, 돌봄, 복지, 시설 등에 사용되는 비용이 국내총생산^(GDP)에서 차지하는 비율이 7.33%에서 26.24%18)로 증가할 것이며, 자금 규모도 계속 증가할 것이다. 이 문제는 또 전반적인 의료-양로-요양 자원과 관련 전문 서비스 종사자의 문제와 관련이 있다. 현 보험 형태의 발전 단계를 보면 각종 자원의 총량과 수준, 구조적 부족 등이 나타나 통일된 간병인 교육 플랫폼, 절차와 계획이 절실한 실정이다. 또한 각종 전문 간병인과 관리 인재 풀 구축을 강화하고 전 과목 의사와 전문 간호사의 개업 제도를 완비하고 장기요양 돌봄 보장 체계의 서비스 종사자 인증 풀을 확대하고 재활 치료사와 정신 간병인, 건강 지도원, 지역사회 복지사, 심리 전문가 등 전문 서비스 종사자들을 보험 지불 범위에 포함시켜 장기요양 돌봄 서비스의 전문성과 포괄성을 확대해야 한다. 동시에 간병인과 가정 돌봄자들의 지원 계획, 사회의 인식과 우호적 환경 조성, 치매의 조기 선별 및 예방 제도, 정신과 심리 건강 서비스 체계 구축, 전 생명주기의 건강관리 등 장기요양 돌봄서비스 지원 체계를 완비해야 한다. 이 외에도 부처 이기주의를 타파하고 각 부처가 공동으로 우수 자원을 통합하여 장기요양 돌봄 제도의 보장 대상을 안건별로 관리하고 전 국민 돌봄을 통합적으로 추진해야 한다.

또한 장기요양 돌봄 제도는 일련의 구조적 문제에 직면하고 있다. 장기요양 돌봄 제도의 구축과 정책 발전은 사회 구조 변화와 현실로부터의 절박한 요구를 반영한다. 오늘날 중국 사회는 인구 구조, 가정 구조, 거주지 배정, 가정 내 리스크, 취업 형태, 건강 수준 등에서 구조적 문제에 직면해 있다. 인구 구조에서 가장 두드러지는 점은 고령화와 저출산의 병존이다. 가정의 구조도 소형화, 핵가족화되어 가고 있으며 동시에 노동시장 참여의 변화, 가정 돌봄 책임과 분업의 변화, 돌봄 수요에 따른 가정 소비 구조의 변화 및 개인주의 등 새로운 가정 내 리스크가 발생하고 있다. 취업 형태에서 가장 뚜렷한 변화는 많은 수의 농촌 거주 인구, 도시·농촌의 빈집과 독거노인 인구 등 유동성 측면에서 일어나고 있다. 취업 형태의 변화와 관련된 것은 근무시간의 연장이다.19) 특히 야근 문화는 공장의 블루칼라 근로자에서 사무실의 화이트칼라 근로자로 확대되고 있으며, 전반적으로 노동인구의 심신 건강 문제를 초래하고 근로자 가정의 시간 배분 구조와 가정 내 무보수 노동시간에도 영향을 미치고 있다. 현재 중국 국민의 전반적인 건강 상황은 낙관할 수 없는 실정이다.20) 질병의 저연령화 추세가 뚜렷해짐에 따라 현 노동 연령 인구가 노인이 되어 있을 미래에는 심각한 건강 리스크,21) 돌봄 부담 문제가 초래될 수 있다. 한편, 노인들의 질병 체계가 변화함에 따라 도시·농촌 노인들에 대한 평균 예상 돌봄 시간이 그들의 여생에서 차지하는 비중이 증가하고 있으며, 등급별 유형별 질병의 예상 돌봄 시간도 크게 차이 난다(黄匡时, 陆杰华, 2014).22) 이러한 구조적 문제도 중국의 장기요양 돌봄 제도 발전에 지속적으로 부담으로 작용할 것이다.