1. 들어가며

호주는 인구 2480만 명의 90%가 도시에 거주하는 등 고도로 도시화된 국가이다(Statista, 2017). 65세 이상 노인 인구는 전체 인구의 15%(370만 명)를 차지한다. 1970년대 초부터 출산율·사망률이 감소하기 시작했고 전후 베이비붐 세대가 노년에 진입함에 따라 호주는 고령화하고 있다(MacDonald, 2016). 기대수명은 남자가 80.4세, 여자가 84.5세로 각각 세계에서 다섯 번째와 여덟 번째로 높다(Australian Institute of Health and Welfare[AIHW], 2018a). 가장 흔한 사망 원인은 관상동맥심질환(13%), 알츠하이머병과 치매(10%), 뇌혈관질환(8%)이다. 이 밖에도 폐암과 만성폐쇄성폐질환이 주요 사망 원인으로 꼽힌다(AIHW, 2018a).

호주 노인의 대부분은 배우자, 가족과 함께 지역사회에 거주하거나(58%), 홀로 산다(25%) (Australian Bureau of Statistics[ABS], 2016). 노인 인구의 4.6%는 요양시설에서 보호받으며(AIHW, 2018b), 76% 이상이 자기 집을 소유하고 있다(Productivity Commission, 2015). 유입된 이민자 비율이 높아 다양한 문화가 공존한다. 호주 노인 세 명 중 한 명은 해외에서 출생했다. 해외 출생자의 67%가 유럽 출생이며, 16%는 동남아시아 출생이다(ABS, 2016). 호주 원주민^(Aboriginal)과 토레스해협 원주민^{(Torres Strait Islanders)}은 호주 전체 인구의 2.8%를 차지하지만, 기대수명이 짧아(남자 69.1세, 여자 73.7세) 65세 이상 인구의 0.8%만 차지한다.

2. 호주의 역사적·정치적 배경

호주의 정치체제는 서구의 민주주의 전통을 따르며 연방·주·지방정부의 3층 정부 구조를 갖추고 있다. 연방정부는 소득보장, 세제, 국방을 담당하고 주정부와 지방정부는 교육, 교통, 법제, 보건서비스 등을 담당한다. 연방정부는 국가건강보험[메디케어^(Medicare)], 보건 관련 규제와 법률, 시설보호, 커뮤니티케어 조정 등 다양한 보건정책 영역에도 관여한다.

호주 정부는 노령연금[정률제^(flat-rate), 65.5세 이상부터 수급 자격이 주어지며 자산 조사를 거쳐 지급됨]으로 노후 소득을 지원하며 민간 연금도 은퇴 후 노후 소득보장은 국가가 제공하는 정률제^(flat-rate)의 노령연금(65.5세 이상부터 수급 자격이 주어지며 자산 조사를 함)이나 민간 연금으로 이루어진다. 1990년대까지는 사용자의 민간 연금 기여에 관한 법률이 확산되지 않아 노인 대부분은 제한적인 민간 연금에 가입되어 있었다. 호주 노인의 66%는 적어도 하나의 연금을 수령하며(AIHW, 2018), 39%는 민간 연금에 가입되어 있다. 은퇴자의 약 15%는 재정적으로 자립해 있다. 65세 미만인 사람들에 대해서는 장애연금^{(Disability Support Pension)}과 돌봄자지원연금^{(Carer Support Pension)}이 있다. 이 두 연금 역시 자산 조사^{(means and asset tests)}를 하여 지급한다.

모든 호주 국민은 나이에 관계없이 공공병원을 무료로 이용할 수 있고, 1차 의료와 전문의 진료 시 보조금을 받는다. 노인은 자산 조사^{(means test)}를 거쳐 헬스케어카드를 지급받는다. 이에 따라 진료 및 약제비 자기부담금이 경감된다. 노인돌봄서비스^{(Aged Care)}에는 상당히 높은 수준의 보조금이 지급된다. 관련 서비스 이용료는 자산 조사^{(means and asset tests)}를 통해 정해진다. 국가장애보험은 수급 자격을 갖춘 65세 미만의 장애인에게 커뮤니티케어 서비스를 포함해 광범한 서비스를 제공한다.

호주에서 정부가 재정을 지원하는 커뮤니티케어는 1956년 재가간호서비스를 제공하는 비영리 조직에 정부가 보조금을 지급함으로써 처음 시작되었다(그림 1). 1969년에 재가돌봄 프로그램이, 1970년에 식사배달보조금 프로그램이 도입되었다. 그러나 커뮤니티케어에 대한 이러한 접근 방식은 부적절한 것으로 드러났고, 운영도 제대로 되지 못해 1984년과 1985년에 재가·커뮤니티케어 프로그램^{(HACC: Home and Community Care)}의 시행을 필두로 중요한 개혁이 단행됐다(Gibson, 1998). 이 개혁으로 기존의 분산된 서비스 재정과 행정을 총괄하는 단일 프로그램이 수립되었다. 특히 개인돌봄^{(personal care)}, 돌봄가족휴가제^{(respite care)}1)와 관련된 서비스가 확대되었다. 이러한 개혁 이후 8년간 서비스 지출이 134% 증가했다.

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그림 1.

호주 커뮤니티케어의 역사와 개혁 과정

각 클라이언트, 특히 돌봄 욕구가 큰 클라이언트의 서비스를 조율하는 것이 여전히 문제로 남아 있었는데, 이후 다양한 ‘중개’ 형태의 모델이 등장하게 되었다. 1987년에 커뮤니티옵션 프로그램이 등장하고, 1992년에 등장한 커뮤니티노인돌봄^{(CACP: Community Aged Care Packages)} 프로그램이 그 뒤를 이었다. 2000년에는 재가노인돌봄확장^{(EACH: Extended Aged Care at Home)} 프로그램이 시범 실시되었다. 1980년대에 도입된 또 다른 혁신적 개혁은 지역에 기반을 둔 노인돌봄심사팀이 공정하고 포괄적인 방법으로 클라이언트의 돌봄 욕구를 사정하는 것이었다(Broe, 2016). 돌봄가족휴가제는 국가돌봄자 휴가지원 프로그램으로 확대되었고, 2006년 퇴원후돌봄 프로그램^{(TCP: Transition Care Packages)}이 도입되었다. 2007년에는 커뮤니티노인돌봄 프로그램, 커뮤니티 기반 돌봄가족휴가 프로그램, 보조공학 지원 등을 확대하면서 커뮤니티케어에 대한 지원이 더욱 강화되었다.

이렇게 연속적으로 단행된 일련의 개혁은 노인돌봄을 더 분절화하고 복잡하게 만들었다. 2012년에는 또 다른 노인돌봄 개혁 프로그램인 ‘오래 잘 살기’^{(Living Longer Living Better)} 정책이 발표되었다. 흩어져 있던 여러 프로그램은 1) 포괄적 기초 커뮤니티케어 서비스인 호주재가지원 프로그램^{(CHSP: Commonwealth Home Support Program)}과 2) 재가돌봄 패키지로 통합되었다. 재가돌봄 패키지는 가장 기본적인 돌봄 욕구, 낮은 수준의 돌봄 욕구, 중간 수준의 돌봄 욕구, 높은 수준의 돌봄 욕구 등 욕구를 네 가지 수준으로 분류해 접근한다. 최근의 정책 동향은 조율된 돌봄을 지속적으로 강조하면서, 제공하는 서비스의 조합과 범위를 서비스 수령자에게 맞춤형으로 제공하는 소비자2) 중심 돌봄 정책으로 나아가고 있다. 또한 소비자 중심 돌봄 정책은 자기 돌봄 예산에 대한 소비자의 재량을 확대하였다. 이러한 개혁은 소비자의 선호에 따라 움직이는 시장 중심의 돌봄을 더 허용하고 규제를 줄였다.

또한 개혁의 일환으로 웹사이트나 전화로 서비스에 접근할 수 있는 ‘나의 돌봄^{(My Aged Care)}’이라는 포털 서비스를 도입했다. 이 포털은 소비자들이 서비스에 접근할 수 있는 게이트웨이를 일원화해 제공한다. 노인들은 이 포털 서비스를 통해 자신들의 돌봄 욕구에 대한 사정과 재정 상황에 대한 심사를 신청하고, 승인된 노인돌봄서비스와 돌봄 코디네이터들에 대한 정보를 얻을 수 있다(My Aged Care, 2018).

3. 노인돌봄서비스 활용

노인들은 대부분 어느 정도의 돌봄을 필요로 한다. 2010년과 2011년에 사망한 65세 이상 노인 인구 중 약 80%는 사망 전 8년간 한 가지 이상의 노인돌봄서비스를 이용했다. 이 중 75% 이상은 노인돌봄서비스로 커뮤니티케어 서비스를 가장 먼저 이용하였다(Joenperä, Van Der Zwan, Karmel, & Cooper-Stanbury, 2016).

커뮤니티케어는 교통, 사교 활동 지원, 주택 개조, 주택 수리, 식사 지원, 지원 보건^{(allied health)}, 간호 등 많은 것을 포함한다. 사람들은 대부분 노년에 낮은 수준의 욕구를 충족하기 위해 몇 안 되는 서비스만 이용하다 죽음에 이르기 수년 및 수개월 전부터 서비스 이용을 늘린다. 커뮤니티케어 활용에 대한 분석(HACC 프로그램에서 제공) 결과 서비스 이용자 그룹을 아홉 개 유형으로 나눌 수 있었다. 그런데 사람들은 대부분 몇 안 되는 기본적인 서비스만 이용하고, 소수의 노인 그룹만이 다양한 서비스를 이용하는 것으로 나타났다(Kendig et al., 2012)(그림 2 참조). 노인 인구의 11%는 주택의 접근성과 안전성을 높이기 위한 주택 개조 서비스를 활용했다.

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그림 2.

재가·커뮤니티케어 서비스 2006년~2008년 이용 현황

자료: Kendig, H., Mealing, N., Carr, R., Lujic, S., Byles, J., & Jorm, L. (2012).

<표 1>은 2016~17 회계연도 재가지원 클라이언트들의 서비스 이용 현황이다.

노인시설돌봄은 정부나 노인 모두 선호하지 않는다. 60세 미만 인구 중 시설보호를 필요로 하게 될 것이라고 생각하는 사람은 전체의 8%에 불과하다(Productivity Commission, 2017). 그러나 중증 치매 환자를 비롯해 높은 수준의 돌봄이 필요한 사람들은 시설에 입소해 보호를 받아야 한다. 65세 이상 인구가 생애 중 시설보호를 받아야 할 위험도는 약 39%로 추산됐으며(Broad et al., 2015; Forder et al., 2018), 남성보다는 여성이 시설에 입소할 확률이 높다(Kendig et al., 2010).

정부의 2016~17 회계연도 노인돌봄서비스 총지출 금액이 <표 2>에 제시되어 있다. 이 표는 가장 큰 비용은 노인돌봄서비스에 소요되고 가장 많은 클라이언트들이 커뮤니티케어를 이용하고 있다는 것을 보여 준다.

4. 평가 및 이슈

호주 노인돌봄의 최근 개혁들에서는 이 프로그램에 대해 오랫동안 제기된 문제가 다루어졌다. 노인돌봄 정책과 재정은 그동안 중앙과 지방에 분산돼 있다가 이제 중앙정부로 통합되었다. 서비스와 자격 심사 신청 등이 ‘나의 돌봄’이라는 포털 서비스로 일원화되었고, 서비스 재정과 운영을 서비스 수급자의 재량에 맡기자는 움직임이 강하게 일고 있다. 하지만 개혁된 프로그램에도 여전히 한계와 문제점이 있어 호주 노인들의 욕구를 항상 충족시켜 주지는 못한다.

5. 나가며

호주는 공적 자금이 투입된 커뮤니티케어 제공에서 오랜 역사를 갖고 있다. 시간이 지나면서 커뮤니티케어는 더 복잡해졌고 클라이언트 기반도 더 넓어졌다. 일련의 검토를 거치면서 제도 개혁과 개선이 이뤄졌으며, 최근에는 커뮤니티케어 이용 창구(My Aged Care, 2018)와 재정을 단일화하고, 소비자 중심의 돌봄에 초점을 맞추고 있다. 이러한 개혁이 미친 영향을 평가하기엔 아직 이르다. 그러나 서비스 대기자 명단이 길다는 점, 노인돌봄 인력을 강화해야 할 필요성이 있다는 점 등 커뮤니티케어의 문제점들은 이미 잘 알려져 있다. 커뮤니티케어를 개선하려면 지속적인 제도 검토, 제도 쇄신, 장기적 계획의 수립 등이 필요하다.