Austerity in UK Adult Social Care and Its Implications
초록
본 연구의 목적은 영국에서 보수당 집권 후 단행된 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’의 예산 삭감 양상을 살펴보고 그 결과를 비판적으로 분석하는 데 있다. 복지 축소를 통해 작은 정부를 지향한 보수당 정부는 수요가 증가함에도 불구하고 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’의 실질 예산을 삭감했다. 이에 따라 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’ 이용자가 급격히 줄고, 서비스 질이 저하되며, 인력 부족 문제가 심화되고, 서비스 제공 기관의 운영 불안정성이 악화하는 문제가 발생했다. 이와 같은 구조적 문제를 근본적으로 해결할 수 있는 방안이 필요하다.
1. 들어가며
영국에는 한국의 노인 장기요양보험에 해당하는 ‘성인 사회적 돌봄 서비스(Adult Social Care Service)’ 제도가 있다. 이 제도는 장애인과 노인을 포함한 18세 이상의 모든 성인에게 돌봄, 여가, 상담 등의 다양한 사회적 서비스를 제공한다. 여기에는 단기 서비스뿐만 아니라 노인과 장애인처럼 오랜 기간 돌봄이 필요한 사람들에게 제공하는 장기 서비스도 포함된다. 영국에서는 국민보건의료서비스(National Health Service: NHS)로 대표되는 보건의료서비스와 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’가 각각 보건의료와 복지의 두 축을 이룬다(전용호, 2017). 두 제도는 모두 조세 방식이라는 공통점이 있지만 NHS는 보편적 제도로 모든 국민에게 무료로 제공되는 반면에 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’는 자산조사를 통해 선별적으로 제공된다. 특히 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’의 경우 지방정부가 대상자의 욕구·자산조사 등을 통해 서비스 수급 기준을 임의로 설정할 수 있다. 또한 서비스 제공의 계획, 실행, 관리 등에서 지방정부의 역할이 절대적이다.
영국의 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’는 1990년대부터 적극 단행된 ‘시장화’ 정책에 따라 그 공급주체가 기존의 공공 중심에서 민간의 영리·비영리기관으로 이전되어 이제는 민간이 ‘성인 사회적 돌봄’의 핵심 주체로 성장했다. 이 과정에서 정부는 영리기관에 예산을 적극 배정하면서 민간 공급주체의 역할을 확대해 고령화 등으로 증가한 사회적 돌봄 욕구에 대응해 왔다. 영국은 시장화를 적극 추진한 반면, 그로 인해 발생할 수 있는 시장 실패에 대응해 강력한 감독기구인 서비스질관리위원회(Care Quality Commission: CQC)를 설립해 운영한다.
2010년 영국에서는 데이비드 캐머런 전 영국 총리를 필두로 작은 정부를 표방하는 보수당 정부가 복지 예산을 줄이면서 지속적으로 증가하는 ‘성인 사회적 돌봄’ 예산의 실질적 긴축을 단행했다(Beresford, 2017). 그러나 이러한 긴축정책은 서비스 이용자, 제공 기관, 중앙정부, 지방정부 등에 심각한 문제를 일으키며 ‘성인 사회적 돌봄 제도’의 안정성을 근본적으로 흔든다.
본고는 영국이 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’ 영역에서 시행한 긴축재정의 내용과 그 결과를 분석한다. 특히 긴축재정으로 발생하는 문제점을 비판적 입장에서, 잉글랜드의 사례를 중심으로 분석할 것이다.
2. 긴축적 ‘성인 사회적 돌봄’ 예산 지출 현황
<그림 1>에서 제시된 것처럼 ‘성인 사회적 돌봄’에 ‘현금으로 지출된 예산(cash terms)’은 전반적으로 약간 증가하는 추세이지만 보수당이 집권한 2009-2010년을 기준으로 ‘물가상승 등을 반영한 실질 예산(real terms)’은 큰 폭으로 감소하기 시작했고, 이 같은 추세는 보수당 정권 내내 지속되었다. 물론 2016-2017년에 그 추세가 소폭 증가로 돌아섰지만 그간의 지속적인 감소 추세를 감안할 때 큰 변화라고 보기 어려운 측면이 있다. 영국은 현금 예산보다는 실질 예산을 논의와 평가의 중요한 기준으로 삼는다.
그림 1.
‘성인 사회적 돌봄‘의 지방정부 연도별 총 지출액과 추이
자료: NHS Digital. (2017). Adult social care activity and finance report: Detailed analysis.
2015-2016년 전체 지방정부의 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’ 지출액은 169억 7000만 파운드로 10년 전인 2005-2006년에 비해 18% 상승했지만 그간의 물가상승률을 반영하면 오히려 1.5% 낮아진 것이다(CQC, 2017). 이 같은 감소 추세는 2016-2017년에 상승으로 돌아섰다. 이 기간 지방정부의 ‘성인 사회적 돌봄’ 총 지출액은 175억 파운드로 2009년 이후 지출이 계속 감소하다가 처음으로 늘어났다(NHS Digital, 2017). 지방정부는 2016년부터 지방세(council tax)를 2% 정도 올려 추가로 3억 8200만 파운드의 ‘성인 사회적 돌봄’ 예산을 확보할 수 있을 것으로 전망된다(NHS Digital, 2017). 그러나 이는 그간 ‘성인 사회적 돌봄’ 예산을 계속 긴축 편성한 것의 연장선상에서 보면 여전히 10년 전 수준에도 미치지 못하는 것이다.
2016-2017년 ‘성인 사회적 돌봄’ 예산 175억 파운드는 크게 세 가지 영역에서 사용되었다. 첫째, 장기요양에 136억 파운드가 지출되어 전체 비용의 77.6%를 차지했다. 둘째, 단기 돌봄 서비스에 5억 5000만 파운드(3.2%)가 지출되었고 끝으로, 다양한 유형의 서비스에 33억 파운드(19.2%)가 지출되었다(NHS Digital, 2017). 장기요양 지출액 136억 파운드 중 69억 2700만 파운드가 65세 이상 인구를 대상으로 하는 서비스에 지출돼 전체 지출액의 39.5%로 가장 큰 부분을 차지했고, 장애인을 포함한 18~64세 성인 대상으로는 66억 7500만 파운드가 지출돼 전체 비용의 38.1%를 차지했다. 또한 노인 대상 단기 돌봄 서비스에 4억 파운드(2.3%)가 사용되었고, 18~64세 성인 대상 서비스에는 1억 5900만 파운드(0.9%)가 사용되었다. 장기요양과 단기 돌봄 서비스의 내용은 크게 (1) 신체 지원(physical support) (2) 감각 지원(sensory support) (3) 기억력·인지 지원(support for memory and cognition) (4) 학습장애 지원(learning disability support) (5) 정신건강 지원(mental health support)으로 구성된다.
장기요양과 단기 돌봄 서비스 외의 여러 서비스는 다음과 같이 구성된다. 지출 비용이 높은 순으로 살펴보면 (1) 사회적 돌봄 활동(Social Care Activities)에 15억 7600만 파운드(전체 지출의 9%)로 가장 많이 지출됐고 (2) 위탁사업과 서비스 전달(Commissioning and Service Delivery)에 10억 6500만 파운드(6.1%) (3) 정보 제공과 조기 개입 프로그램(Information and Early Intervention)에 2억 1300만 파운드(1.2%) (4) 보조 장비와 기술(Assistive Equipment and Technology)에 1억 9600만 파운드(1.1%) (5) 돌봄 제공자 지원(Support to Carer)에 1억 6600만 파운드(0.9%) (6) 사회적 고립과 기타에 대한 지원(Support for Social Isolation/Other)에 8900만 파운드(0.5%) (7) 약물 오용 지원(Substance Misuse Support)에 3500만 파운드(0.2%) (8) 망명 신청자 지원(Asylum Seeker Support)에 2700만 파운드(0.2%)가 각각 지출됐다.
3. 긴축예산 편성의 영향
성인 돌봄의 실질적 예산 감축은 <표 1>에서 요약한 대로 크게 네 가지 문제를 일으키고 있다. 그 구체적인 내용을 각각 살펴보면 다음과 같다.
표 1.
영국 성인 돌봄 실질 예산 감소로 인한 주요 문제점
| 영 역 | 예산 감소로 인한 주요 문제점 |
|---|---|
| 이용자 수 감소와 욕구 미충족 | - 수급 자격(eligibility criteria) 상향 조정: ‘중대한(critical)’, ‘상당한(substantial)’ 요구의 중증 성인 중심으로 제공. - 경증(moderate, mild) 대상자의 욕구 미충족: 서비스 이용자 수의 급격한 감소가 돌봄 서비스의 예방적 기능 축소. - 중증 대상자의 서비스 급여 집중과 경증 대상자의 급여 축소 |
| 돌봄 서비스 품질 저하 | - 제공 기관 5곳 중 1곳이 서비스 질에 문제가 있는 상태: 전체 기관 중 19%(4073개)는 개선 필요, 2%(343개)는 제공 기관으로서 부적절하다고 평가됨. - 특히 전체 요양시설(nursing home)의 29%에서 서비스 개선이 필요하고 2%는 부적절한 시설로 평가됨. |
| 인력 부족 문제 심화 | - 서비스 제공 인력이 부족하고 이직률이 갈수록 악화됨: 인력 결원율 4.5%(2013년) → 6.8%(2016년)로 상승. 인력 이직률 22.7%(2013년) → 27.3%(2016년)로 상승. - 브렉시트로 외국 요양 인력이 감소하면서 인력 부족과 이직률 심화 우려. |
| 제공 기관의 재정 불안 | - 지방정부의 계약 단가 인하 및 동결. - 법정 생활임금제 도입으로 인건비 부담 상승. - 지방정부와 서비스 제공 기관 간 계약 해제 및 제공 기관 도산 가능성 상승. |
가. 이용자 수 감소와 욕구 미충족
노인을 비롯해 서비스가 필요한 대상자는 증가하는데 실질 예산은 오히려 줄어들면서 지방정부는 서비스 이용 자격 기준을 상향 조정했다. 복합적 문제·욕구가 있는 중증 대상자를 중심으로 서비스를 제공하고 경증 대상자는 제외하는 ‘표적화(targeting)’ 정책을 시행했다. 지방정부는 욕구의 정도가 ‘중대한(critical)’ 또는 ‘상당한(substantial)’ 대상자, 즉 ‘중증 성인’을 중심으로 서비스 이용의 자격 기준(eligibility criteria)을 상향 조정하고 이들을 대상으로 한 서비스를 집중적으로 확대했다. 반면에 경증 대상자는 서비스 수급이 어렵도록 자격 기준을 강화해 설령 서비스를 이용하더라도 그 급여 수준은 이전보다 더 줄어들었다(NAO, 2014). 2015년 영국 중앙정부가 돌봄 서비스 이용의 최소 자격 기준을 ‘삶의 안녕에 심각한 영향이 있는 사람’으로 공식화하면서 이런 경향은 더욱 강화되고 있다(House of Commons, 2017). 이에 따라 돌봄의 연속성 측면에서 경증 대상자의 상태가 중증으로 발전하지 않도록 예방하기 위한 적절한 서비스가 제공되지 못하고, 당장 서비스가 시급한 대상자에게만 급여가 집중되면서 서비스 이용자 수가 크게 감소하고 있다.
특히 <그림 2>처럼 18~64세 성인에 비해 65세 이상 노인 인구는 계속 늘고 있는데도 서비스 이용자는 크게 감소하고 있는 것이다. 2005-2006년에는 120만 명의 노인이 사회서비스국으로부터 사회적 돌봄 지원을 받았지만 2009-2010년에는 114만 명으로 줄었고 2013-2014년에는 다시 85만 명에 그쳐 지난 4년간 이용자가 무려 37만 7000명이나 감소했다(AgeUK, 2017). 이에 따라 서비스 욕구를 제대로 충족하지 못하는 대상자도 크게 늘고 있다. AgeUK(2016)는 일상생활수행능력(Activities of Daily Living: ADL)과 수단적 일상생활수행능력(Instrumental Activities of Daily Living: IADL)에 어려움이 있는데도 적절한 도움을 받지 못하는 노인이 처음으로 100만 명을 넘어섰다고 밝혔다.
그림 2.
성인 사회적 돌봄의 이용자 수 추이
자료: AgeUK. (2017). Briefing: Health and Care of Older People in England 2017.
예산 압박에 따라 제공되는 서비스의 양도 줄고 있다. 하루에 필요한 최소한의 서비스 양을 줄이거나 서비스 내용도 실질적인 기능 상태의 변화를 도모하기보다는 대상자의 단순 상태 개선이나 씻기고 옷 입히기 등의 기본적 서비스 중심이어서 외로움이나 고립감을 해소할 수 있는 서비스는 충분히 제공되지 않는 것으로 지적됐다(House of Commons, 2017). 이렇듯 서비스 대상자의 복지와 욕구를 실질적으로 개선하지 못하는 것은 법률상의 의무를 위반하는 것이란 가능성도 지적됐다. 문제는 서비스 이용에 대한 현장 모니터링 시스템이 없어서 이처럼 서비스를 아예 이용하지 않거나 주어진 서비스로 욕구를 충족하지 못하는 사람들의 규모나 상황을 파악하기가 어렵다는 것이다. 일부 자료에서는 이 같은 ‘사회적 돌봄 서비스’의 취약성 때문에 응급병원 입원율이 증가하고, 환자들이 병원 퇴원을 지연해 NHS 재정에 악영향을 미치는 것으로 나타났다(House of Commons, 2017). 특히 잉글랜드에는 2016년 12월에만 지연 입원일(delayed transfer days)이 19만 5300일 발생했는데, ‘사회적 돌봄 서비스’의 악화에 기인한 지연이 전체의 36%를 차지하는 것으로 나타났다. 이는 전년 동기의 32.2%보다 더 늘어난 것이다(NAO, 2016).
나. 낮은 돌봄 서비스 품질
잉글랜드의 ‘성인 사회적 돌봄’ 제공 기관의 서비스 질은 전반적으로 만족스럽지 않다. CQC(2017)가 2014년부터 2017년 5월까지 수행한 2년 반 동안의 서비스 질 평가 결과 ‘성인 사회적 돌봄’을 수행하는 전체 기관의 77%(1만 6351개)는 서비스 질이 ‘좋음(good)’, 2%는 ‘뛰어남(outstanding)’으로 평가받았다. 그러나 19%(4073개)는 ‘개선 필요(requires improvement)’, 2%(343개)는 ‘부적절(inadequate)’로 약 20%의 제공 기관이 서비스 질에 문제가 있다는 결론이 나왔다. CQC는 이를 상당히 심각한 상황으로 분석한다.
서비스 종류별로 살펴보면, 2017년 5월 기준 재가 서비스(domiciliary services)와 거주시설(residential homes) 서비스 결과는 전체 평균 결과와 매우 비슷하게 나타났다. 그러나 요양시설(nursing home)은 29%가 개선이 필요하고 2%가 부적절로 가장 취약한 것으로 분석됐다. 서비스 질이 나쁜 기관의 주요한 원인은 서비스 제공 인력의 배치(staffing)에서 가장 먼저 찾을 수 있었다(CQC, 2017, pp. 34-35). 서비스 제공 인력이 부족해서 대상자의 욕구에 적절하게 대응하지 못하는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것이다. 가령 요양시설에서 노인이 알람벨을 눌러도 인력이 부족해서 바로 찾아가서 노인에게 필요한 사항에 대응하지 못하는 것이다. 또한 설령 서비스 인력이 충분해도 서비스 제공 기술이 부족하면 대상자를 적절하게 돌보지 못해 질 나쁜 서비스가 제공된다. 서비스 질 저하의 다른 원인은 약제 관리를 못해서 서비스의 안전성에 문제가 발생하는 경우다(CQC, 2017, pp. 34-35). 약품 정보나 부작용 등에 대한 지식이 부족하거나 약품의 유통기한이 만료되거나 제대로 보관되지 않으면서 대상자에게 지속적으로 부정적인 영향을 끼치는 것이다.
다. 인력 부족 문제의 심화
성인 돌봄 영역에 종사하는 인력이 부족하고 이직이 늘고 있다. 성인 돌봄 영역 결원율(vacancy rate)은 2013년 4.5%에서 2016년 6.8%로 상승했다(Skills for Care, 2016). 특히 재가 서비스 인력 부족률은 2016년 기준 11.4%에 달하는 것으로 나타났다. 이직률도 같은 기간 22.7%에서 27.3%로 증가했다. 예산 부족과 브렉시트(Brexit)의 여파로 인력과 관련된 어려움이 가중되는 것으로 나타났다(Independent Age, 2016). 영국은 유럽경제지역(European Economic Area: EEA)1)의 회원국이다. 회원국 주민은 거주, 일과 관련해 비자 없이 회원국을 자유롭게 오갈 수 있다. 영국에는 동유럽을 위주로 유럽경제지역에서 이주한 요양인력의 비중이 낮지 않다. 유럽경제지역에서 잉글랜드로 이주해 ‘사회적 돌봄’ 영역에서 종사하는 요양인력은 2016년 기준 8만 4000명으로 잉글랜드 전체 ‘사회적 돌봄’ 인력의 6%를 차지한다(Independent Age, 2016). 그러나 이들의 90%인 7만 8000명이 영국 시민권자가 아니다. 비유럽 지역에서 이주해 일하고 있는 요양보호사도 많다. 이주 요양 인력 중에서 비유럽 지역 출신 요양 인력은 2015년 기준 19만 1000명에 달한다. 이는 잉글랜드 전체 ‘성인 사회적 돌봄’ 인력 7명 중 1명 수준이다(Independent Age, 2015). 특히 런던에는 사회적 돌봄 인력의 59%가 이주 요양 인력이다.
그러나 최근 브렉시트 사태의 여파로 이주 요양 인력이 영국에서 떠나야 할 처지에 직면하면서 현장에서 요양 인력의 채용과 유지가 더욱 어려워질 것으로 우려된다. 고령화와 장애인 인구의 증가로 2025년까지 서비스 제공 인력 27만 5000명이 더 필요할 것으로 예상되는 상황에서 브렉시트는 인력 수급을 더욱 악화시킬 것으로 우려된다(LGA, 2017). 시나리오별로 여러 가능성이 예상되는데 앞으로 20년 후인 2037년을 기준으로 이주 요양 인력 이민을 전면 금지할 경우에는 약 110만 명의 인력이 부족하게 되고, 영국 정부가 이주 요양 인력 이민을 낮은 수준으로만 허용할 경우에는 75만 명, 높은 수준의 이민을 허용할 경우에는 35만 명의 인력 부족이 예상된다(Independent Age, 2016, p. 3).
라. 제공 기관의 재정 불안정성 악화
재정 압박을 겪는 지방정부가 서비스 제공 기관과 계약을 체결하면서 서비스 단가를 내리거나 동결하고, 설사 올리더라도 소폭 올리는 데 그쳐 제공 기관의 재정 부담은 커지고 있다(House of Commons, 2017). 특히 물가상승률을 반영하지 않거나 일부 지자체는 제공 기관이 이익을 내면 안 된다는 입장으로 제공 기관의 이익 최소화 방식으로 계약을 체결하고 있어 제공 기관의 어려움과 반발이 커지고 있다. 실제로 2010-2011년부터 2015-2016년까지 영국 전역의 요양시설 실질 누적 기준 비용(baseline fees)은 6% 하락했다(LaingBussion, 2015). 즉, 물가, 인건비, 인력 교육 및 복지 비용 등 각종 상승 요인이 많은데도 지자체의 계약 체결 가격은 갈수록 엄격해지고 있다(House of Commons, 2017). 이에 따라 제공 기관은 이익을 통해 기관의 임대료를 내거나 부채를 상환하거나 인력 투자와 건물 정비 등 일상 업무 수행에 어려움을 겪고 있다.
더욱이 2017-2018년에는 돌봄 서비스 제공 인력의 인건비가 늘면서 종사자 대우가 일부 개선되었지만 한편으로는 지방정부와 제공 기관의 재정에 더 큰 부담이 되고 있다. 2016년 4월부터 ‘법정 생활임금제(National Living Wage)’를 시행해 25세 이상 근로자를 대상으로 기존의 시간당 법정 최저임금 6.7파운드보다 50펜스 높은 7.2파운드로 인상됐고 2020년에는 9파운드까지 인상될 계획이다(DBIS, 2016).
이처럼 많은 사회적 돌봄 제공 기관의 재정적인 어려움이 지속되면서 제공 기관의 재정 안정성이 근본적으로 도전받고 있다. 현재 성인돌봄제공기관협회(Astronomical Data Analysis Software and Systems: ADASS)에 소속된 기관의 80%가 경제적인 어려움에 직면해 있고 2016년 시행된 조사에서 최소한 65%의 지자체가 앞으로 6개월 이내에 이러한 기관의 도산이 발생할 것이라고 응답했다(ADASS, 2016). 실제로 일부 제공 기관이 지방정부와 계약을 하지 않거나 앞으로 아예 입찰에 나서지 않겠다는 태도를 보이고 있다. 현재 수준의 보상은 안정적인 기관 운영에 턱없이 부족하다고 생각하기 때문이다(CQC, 2017). ‘성인 사회적 돌봄’ 제공 기관 중 불과 8%만이 정부에서 제시한 법적 의무를 완벽히 수행하면서 기관을 운영할 자신이 있다고 밝혔다(ADASS, 2017).
4. 맺으며
영국 보수당 정부는 복지예산 삭감을 통해 재정의 건전성을 도모하고 개인과 지역사회의 책임을 강조하는 작은 정부를 지향하면서 ‘성인 사회적 돌봄 서비스’의 실질 예산을 크게 삭감했다. 이 같은 조치로 서비스 이용자 수가 대폭 감소하고 욕구가 충족되지 못하는 사태가 발생하고 있다. 특히 예방 서비스를 통한 중증화 방지를 도모해야 하는 노인 대상 서비스가 충분히 제공되지 못하고 서비스 접근 자체가 어려워지고 있다. 서비스의 질도 전반적으로 낮은 것으로 나타났다. CQC(2017)는 서비스 제공 기관의 20% 정도가 서비스의 개선이 필요할 정도로 문제가 있는 상태이고 특히 요양시설의 서비스 질이 재가 서비스보다 더 나쁘다고 지적했다. 재정 감축은 요양 인력의 이직률과 부족률을 높이고 특히 브렉시트의 여파로 이주 요양 인력의 활용이 앞으로 더욱 어려워져 인력 부족 현상은 점점 더 심화될 것으로 전망된다. 이 같은 어려움으로 현장에서 서비스를 제공하는 기관이 지방정부와 계약을 포기하거나 입찰 자체에 나서지 않는 등 예견된 어려움이 현실화되고 있다.
이러한 구조적인 문제에 대해 영국 정부는 2017-2018년부터 2019-2020년까지 3년 동안 지방정부에 44억 파운드(Better Care Fund)를 추가지원하고 이와 함께 새로운 ‘성인 사회적 돌봄 지원금(Adult Social Care Support Grant)’ 2억 4000만 파운드를 2017-2018년에 지급하기로 했다. 아울러 사회적 돌봄 재원을 확보하기 위해 “모든 방안이 테이블 위에 있다”라며 소득세 인상을 통한 증세, 보험방식 도입 등의 근본적인 방안도 고려하고 있다고 밝혔다. 1999년 보수당 정부가 거부했던 방안을 다시 논의할 수 있다는 쪽으로 선회한 것이다(Beresford, 2017). 여기에는 현재의 재정 시스템으로는 이제 ‘성인 사회적 돌봄’의 지속 가능성을 담보할 수 없다는 판단이 깔려 있다. 특히 고령인구 증가가 더욱 가속화되어 85세 이상 노인 수는 앞으로 20년 내에 2배 이상 증가할 것으로 전망된다(ONS, 2015). 85세 이상 노인의 3분의 1 이상은 5가지 이상의 일상생활수행능력에 어려움이 있어 대부분이 보건복지서비스가 필요하다. 더욱이 학습장애를 겪는 성인도 계속 증가할 것으로 전망돼 예산 증액이 더욱 필요하다(LGA, 2017). 이 같은 상황을 감안해 현 영국 정부는 ‘성인 사회적 돌봄’을 포함한 돌봄과 지원에 관한 개혁안을 2018년 여름 녹서(Green Paper)를 통해 발표할 예정이다. 영국 정부가 얼마나 근본적인 대안을 제시할 것인지 지켜볼 일이다.