가. 사전연명의료의향서 및 의료결정 대리인 지정

존엄한 죽음에 대한 논의가 본격적으로 제도화된 것은 2009년부터 시행된 ‘환자자기결정법^{(Patientenverfügungsgesetz)}’이며, 이는 공식적으로 제 3차 성년후견법 개정을 뜻한다^{(Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts)}. 해당 개정은 사전연명의료의향서 및 의료결정 대리인 지정에 대한 법적 근거를 마련하였으며, 개인이 자신의 의사를 전달할 수 없게 될 경우 의료 치료에 관한 의사를 표현할 수 있도록 해 환자의 자율성과 자기 결정권을 보장하는 것을 목표로 한다. 민간 제공자를 통해 사전연명의료의향서와 의료결정 대리인 지정을 작성하여 공증하는 방법도 있고, 연방법무부 관할의 중앙의료서비스등록부^{(Zentrales Vorsorgeregister)}에 사전연명의료의향서 및 의료결정 대리인을 공식적으로 등록할 수도 있다. 2023년 현재까지 530만 건 이상이 해당 등록부에 등록된 것으로 보고되었다. 2023년 1월 1일부터는 의료인이 중앙의료서비스등록부에 직접 접근할 수 있게 되었으며, 이에 따라 응급 상황에서 환자의 의사를 신속하게 파악할 수 있게 되었다.

이와 관련한 또 다른 최근의 변화로는 2023년 1월부터 시행된 긴급대리인권리^{(Notvertretungsrecht)}를 들 수 있다(Bundesminis-terium der Justiz, 2022). 이 제도가 시행되기 전까지는 사전에 의료결정 대리인을 지정하지 않은 경우에는 가족이나 친지가 스스로 의료결정을 할 수 없는 환자를 대신해 의료결정을 하는 것은 불가능했다. 그러나 제도가 시행된 2023년 1월부터는 배우자와 법적 파트너가 제도적으로 이러한 권리를 보장받게 되었는데, 이는 6개월이라는 제약된 기간 동안, 그리고 건강 및 의료에 관련된 결정들에 한정된다. 이는 결국 법원이 그 역할 지정에 개입할 수 있다는 것을 의미하여 논쟁의 소지가 다분하다. 가령 배우자 및 법적 파트너가 연명치료와 같은 중대한 결정에 적합하다고 판단되지 않더라도 대리인이 사전에 지정되어 있지 않은 경우 그들의 역할이 법원에 의해 보장된다는 점에서다. 이러한 맥락에서 의료결정 대리인의 사전 지정 및 사전연명의료의향서의 역할이 더욱 주목받게 될 것이라는 예상도 할 수 있다. 특히 긴급대리인권리에 대한 이의 제기도 앞서 언급한 중앙의료서비스등록부에 함께 등록할 수 있다는 점에서 데이터의 통합적이고 효율적인 관리를 도모할 수 있다.

나. 호스피스 완화의료(Hospiz- und Palliativversorgung)

2016년 1월부터 시행된 ‘호스피스 완화의료법^{(Hospiz- und Palliativegesetz)}’은 독일의 중증 환자들이 생애말에 더욱 집중적인 치료와 개별화된 지원을 받게 하기 위해 제정되었다. 해당 법안의 주요 내용을 구체적으로 살펴보면 첫째, 법정건강보험 피보험자가 치료의 일부로서 완화의료를 받을 법적 권리를 명시했다. 이는 ‘사회보장법’ 5권 제27조 제1항 제2문(§ 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V)을 인용한 “피보험자를 위한 완화치료도 질병치료의 일부이다(원문: Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten.)”라는 ‘호스피스 완화의료법’의 핵심 문장에 잘 나타난다. 이에 따라 호스피스 완화의료에 대한 건강보험 재정지원이 확대되었다. ‘호스피스 완화의료법’ 시행 이후로는 건강보험 기금에서 입원형 호스피스 비용의 90%가 아닌 95%를 부담하게 되었고 일일 최소 보조금도 2017년부터 267.65유로로 인상되었다(Bundesministerium für Gesundheit, 2017). 외래서비스의 경우 역시 재정지원이 더욱 확대되었는데, 완화의료 서비스 및 이에 상응하는 의사 및 간호 인력을 위한 추가 자금이 지원되며 외래완화의료 비용을 건강보험 기금에 직접 청구할 수 있게 되었다. 또한 외래호스피스 자원봉사자에 대한 인건비 외에 출장비와 같은 재료비도 환급된다.

둘째, ‘호스피스 완화의료법’은 포괄적인 완화의료 제공을 위한 건강보험공단, 의사, 요양시설, 외래서비스 간의 네트워크 강화를 도모한다. 가령, 요양시설의 경우 호스피스 완화의료 서비스 개선을 위해 의사 및 호스피스 기관과 협력계약을 체결하도록 권장되며, 이에 참여하는 계약 의사는 건강보험공단을 통해 추가 재정 지원을 받을 수 있다. 또한 상대적으로 의료인프라가 부족한 농어촌 지역에서의 전문외래완화의료를 활성화하기 위해 건강보험공단과 완화의료 제공 기관간 진료계약 중재 절차가 도입되었다.

마지막으로 호스피스 완화의료 서비스의 정규화가 이루어졌다. ‘호스피스 완화의료법’ 시행 이후 건강보험공단은 말기 환자에게 호스피스 완화의료에 대해 안내하고, 이와 관련한 개별적인 상담을 제공해야 할 의무를 지니게 되었다. 또한 입원 및 외래진료에서 임종간호가 법적으로 규정되었고, 이는 법정 장기요양보험의 간호 의무에도 명시적으로 포함되어 병원 내외의 포괄적인 호스피스 완화의료 제공을 도모한다.

다. 조력자살(Suizidbeihilfe)

다른 국가들과 마찬가지로 독일에서도 조력자살은 지난 십수 년간 제도적으로 많은 논쟁을 거쳐왔다. 스위스의 조력자살 기관인 디그니타스^(Dignitas)에 따르면 서비스 가입자 및 사용자 모두 독일 국적자의 비율이 가장 높았다고 보고해 이 주제에 대한 독일 내의 높은 관심을 짐작할 수 있다(Dignitas, 2022a; Dignitas, 2022b). 제도적 논쟁의 핵심 중 하나는 상업적 조력자살^{(geschäftsmäßige Suizidbeihilfe)}을 허용해야 하는지와 관련된다. 먼저 2015년 독일 연방의회는 상업적 의도로 조력자살을 제공하는 행위를 범죄화하고, 이를 제공하는 협회, 조직 및 개인을 최대 3년의 징역 또는 벌금형에 처하는 법안을 통과시켰다(Deutscher Bundestag, 2015). 그러나 2017년 독일 연방대법원은 이기적인 동기가 개입되지 않는다면 자율적으로 죽기를 원하는 사람에게 치명적인 약물을 제공하는 것이 일반적으로 허용될 수 있다는 판결을 내렸다. 그럼에도 불구하고 해당 판결은 상업적 조력자살 서비스가 ‘형법’ 제217조(§ 217 StGB)에 따라 여전히 불법이라는 점을 강조하기도 했다. 2020년에 독일 연방대법원은 2015년부터 시행되어 온 조력자살 금지조항을 뒤집는 판결을 내렸다. 이에 따르면, 삶의 질과 자신의 존재 의미에 대한 이해에 따라 자신의 삶을 끝내기로 한 개인의 결정은 자율적 결정행위라는 것이며, 국가와 사회가 이러한 결정을 위해 제3자에게 도움을 요청하고 도움을 이용할 자유를 존중해야 함을 의미한다.

2023년 연방의회는 조력자살 이슈를 다시 수면 위로 끌어 올렸다(Deutscher Bundestag, 2023). 발의된 법안들 중 대표적인 두 가지를 살펴보면, 먼저 사회민주당^(SPD)의 라르스 카스텔루치 박사^{(Dr. Lars Castellucci)}를 주축으로 하는 법안은 상업적 조력자살을 형법을 통해 다시 규제하는 안을 포함했다. 그러면서도 특정 상담 회기와 대기 기간을 충족하는 경우는 불법 행위에서 제외한다는 규정을 포함해 완전한 금지 조항보다는 유연한 접근을 취하였다. “형법이 답이 아니다”라며 더 진보적인 접근을 취하는 자유민주당^(FDP)의 카트린 헬링-플라르^{(Katrin Helling-Plahr)} 외 일부 의원들은 조력자살을 고려하고 있는 개인의 의사를 존중하되, 편견 없는 정보를 제공할 수 있는 국가 공인 상담 센터 네트워크를 구축하는 것을 제안하는 법안을 발의했다. 그 외에도 조력자살에 대한 광고를 금지하는 조항, 요양원 등 시설 내에서의 조력자살을 금지하는 조항 등도 주된 쟁점에 포함되었다. 비록 앞서 언급한 법안들은 2023년 7월 기준 과반수 미달로 부결되었으나 조력자살은 개인의 생명뿐만 아니라 사회적으로 지대한 파급력을 내포한 이슈이기에 유사한 논쟁은 계속될 것으로 보인다.